李淑娟

（山西中医药大学，山西 太原）

1 围绝经期排卵障碍性异常子宫出血的定义

围绝经期（perimenopausal period），普遍是定义为从女性的最后一次月经到绝经后一年的特定时期，是每个女性必然要经历的生理阶段，但每个人所表现的症状轻重都不相同，时间长短也不一样，长者可延续几年，短者几个月。严重者影响工作和生活。处于这个时期的女性，其卵巢功能不断出现衰退，身体内的雌激素水平持续下降，导致女性的月经有或是周期不定，或是经期长短不一，经量或是增多或是减少但淋漓不尽等各种异常的表现[3]。中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组在2014 年将45 岁左右的妇女出现月经周期不定、经期长短不一、经量多少不定等中的任何一项有异常，并且明确排除子宫有器质性病变且确定血液来自于子宫内的异常出血归属于排卵障碍性围绝经期异常子宫出血（abnormal uterine bleeding ovulatory dysfunction，AUB-O）[4]。

2 围绝经期异常子宫出血的病因及发病机制

处于围绝经期妇女的“下丘脑一垂体一卵巢”内分泌轴失横，以致体内的雌、孕激素作用于子宫内膜的时间和数量比例失调。卵巢功能不断衰退，对促性腺激素的正常反映持续下降，导致卵泡无法正常生长发育，排卵功能无法正常发挥，基本不再分泌孕酮，最终出现了内分泌轴的紊乱。患者身体内分泌的孕激素减少，不能正常的拮抗雄激素，与此同时雌激素不断的作用于子宫内膜，致使子宫内膜不断的增长，其增长速度又与子宫内膜腺体、血管生长发育的不同步，最终导致溶酶体的稳定性下降[5]。此时则初期表现为子宫内膜发生不同程度的增生性改变，而且由于该时期卵泡发育不良，过度生长的增生期的子宫内膜需要大量的雌激素来保持增生，而此时期的雌激素量少无法维持子宫内膜的增生，子宫内膜虽然增厚，但是不牢固，容易发生突破性出血[6]。但是黄体功能较好，萎缩过程较长，孕激素持续分泌，刺激内膜持续不规则脱落，则月经周期紊乱，经期延长，或月经量不定，甚至淋漓不尽，反复形成不规则阴道出血[7]。

3 围绝经期异常子宫出血的临床诊断

临床主要通过患者所诉病史、体格检查、以及辅助检查进行诊断。一方面患者常见的临床表现有月经周期紊乱，经期长短不定，经量不定，一方面通过体格检查及辅助检查（如：血常规、凝血功能检测、妊娠实验、超声检查、基础体温测定、性激素检查、子宫内膜取样等检查）排除无生殖系统的器质性病变。

4 围绝经期异常子宫出血的治疗现状

4.1 口服药物治疗

AUB-O 的主要是因为卵巢功能的逐渐衰退，雌激素下降的同时缺乏孕激素，因此需要补充孕激素对抗雌激素对子宫内膜的持续作用，去保护子宫内膜而达到治疗效果。但是口服此类激素类药物有一定的副作用，例如：对肝功能的损害，增加乳腺癌的风险，也坑能引起严重的痤疮、多毛、体重增加、以及其他的一些副作用[8]。

4.2 介入治疗

子宫动脉栓塞法是AUB-O 介入治疗方法之一[9]。研究表明在DSA 的监视下，将动脉导管经股动脉插入双侧子宫动脉导管，直接栓塞子宫动脉，同时注入卡铂。一方面能使子宫动脉的血液灌注减少，起到止血的作用，另一方面在导管内注入的卡铂药物可以抑制子宫内膜异常增生，而达到止血的目的[10]。该方法虽然安全、创伤小、能避免长期药物所带来的的副作用，但是其价格昂贵，目前无法得到广泛的临床应用。

4.3 手术治疗

4.3.1 诊断性刮宫

诊断性刮宫术是通过机械性去除退化变性或非同步生长的子宫内膜，使内膜全部脱落，重新同步生长，恢复正常的月经，可迅速止血，而且能够同时获取内膜标本，可了解内膜病理，排除恶性病变。有药物禁忌，或存在诊刮的患者推荐此法[11]。但是刮宫容易发生遗漏，尤其是局部的微小病变，研究表明，诊断性刮宫有较高的漏刮比例，还有相当比例的假阴性率存在[12]。

4.3.2 子宫内膜切除术

是通过对光、电、热等能源的利用，在宫腔镜下行激光、气化、消融等方法，直接破坏子宫内膜，或者切除部分或全部子宫内膜的功能层、基底层、肌肉层，引起子宫内膜局部的纤维反应，使子其不能再生，达到减少月经甚至闭经[13]。 适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。可以避免手术造成的创伤卵、卵巢血供损伤、术后并发症等。但是若子宫内膜切除不完全，残留内膜可能会发生并发病变，应注意随访。

4.3.3 子宫切除术

因围绝经期患者多无再生育要求，病情反复发作且无法耐受药物所带来的副作用，年龄较大或者不易随访的一部分患者选择切除子宫。全子宫切除术虽可从根本上解决问题，但是会带来一系列的并发症，例如：术后感染、下肢静脉栓塞、引导残端感染、压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂等[14]。

4.4 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

4.4.1 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）的结构

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）的商品名是曼月乐，是一种T 型宫内缓释系统[15]，内含左炔诺孕酮52mg，T 状体纵臂一端有一个小环，另一端为两个水平横臂，长32mm，纵臂长19mm，外罩不透明膜，外有白色筒状药物核心，横臂柔软有弹性，呈小V设计，可配合子宫形态，置入子宫内腔后，可稳定缓慢释放左炔诺孕酮20ug/24h[16]，一次放置有效期为5 年。

4.4.2 LNG-IUS 在AUB-O 患者中的作用机制

在过去的几十年中，曼月乐被广泛的用于女性的避孕中，在大量的临床应用中，曼月乐的非避孕效果被妇科医生发现，围绝经期异常子宫出血就是其中之一[17]。2009 年曼月乐在欧洲首次用于治疗围绝经期月经过多，其后在美国使用，效果显著，成为新型的容易被患者接受的治疗方法而推广[18]。它的作用机制为：由于对子宫内膜的局部作用，将具有抗雄激素活性的左炔诺孕酮通过宫内缓释系统在宫腔内缓慢持续释放，其进入靶器官后，经内膜基底毛细血管网迅速吸收，其子宫内膜局部的浓度高出外周血液循环浓度的几千倍，仅有很少量吸收进入到血循环，对卵巢功能基本上没什么影响，同时也降低了对全身的毒副作用，并且促使子宫内膜变薄、萎缩、退化，减少月经血量，最终使患者顺利进入绝经期[19]。Lorenzo Sabbion 等[20]研究表明，曼月乐通过高浓度的孕激素可以萎缩子宫内膜达到减少围绝经异常子宫出血患者的月经量，大部分患者在宫腔内放置曼月乐环一年后闭经。穆兰芳等[21]研究表明，曼月乐释放的孕激素可以使子宫内膜萎缩而有效减少月经量，宫腔内放置曼月乐的女性月经要少于宫腔内无曼月乐的月经量。任宝红[22]研究发现，曼月乐不会导致卵巢功能衰退，仅仅抑制排卵导致闭经症状。大量研究及临床应用证明，由于其较高的治愈率和较少的不良反应，是治疗围绝经期AUB-O 的一线药物治疗。应该鼓励女性保留LNG-IUS 长达5 年，以减少复发和子宫出血的风险。

4.4.3 LNG-IUS 的不良反应及副作用

4.4.3.1 盆腔感染

大量的临床应用及研究[23]显示，曼月乐防止后的第一个月盆腔感染率发生最高，以后逐渐减少，如果妇女出现复发的子宫内膜炎或盆腔感染，或严重的急性感染，经过治疗没有好转，则必须取出该放置。

4.4.3.2 脱落

临床观察，有一部分女性会出现曼月乐的脱落，其部分或全部脱落的症状包括出血或疼痛，但有时该系统从宫腔内排出而妇女没有注意到，可能会降低有效性，如果出现月经量增多，可能提示该系统出现移位或者脱落。需确认后放置一个新的系统。

4.4.3.3 其他

临床应用中会有极少部分患者出现头痛、黄疸、血压升高、以及宫颈穿孔等，因此，在放置后则需要随访，如有临床需要，则增加随访次数。