彭鹏，陈明

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

肾性贫血是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）患者常见的并发症之一，是由肾功能衰退和铁利用障碍导致的，以促红细胞生成素（Erythropoitin,EPO）和铁代谢紊乱为病理环节，导致的慢性贫血。50%以上CKD 患者合并贫血[1]，我国肾性贫血存在患病率高、管理不佳的问题[2]。而贫血增加CKD 患者心血管事件风险，改善贫血可改善预后。肾性贫血的治疗包括铁剂、红细胞生成刺激剂的使用[3]，低氧刺激因子- 脯氨酰羟化酶抑制剂可同时增加EPO 和铁的利用，具有巨大潜力[4]，如罗沙司他可显著提升CKD 贫血患者的血红蛋白水平。

传统中医药在改善CKD 管理及治疗相关并发症方面疗效显著，具有无可替代的独特作用。本文基于“精血同源”理论，从脾肾亏虚、精血不足的角度对肾性贫血的中医治疗作如下探讨。

1 脾肾与血液生成的关系

1.1 中焦取汁，变化而赤

脾胃后天之本，司运化水谷，化生精微，濡养四旁。凡饮食入胃，胃受纳腐熟，脾气散精，将水谷之中能发挥濡润、涵养、修护等作用的精微物质分散四周脏腑，《素问·玉机真脏论》谓其“孤脏以灌四傍者也。”“圆运动”流派创始人黄元御独尊中土，曰：“五榖香甘，以养脾胃，土气充盈，分输四子。”脾胃假水谷濡养四方，需要特定的中介与通道。通道方面，“补土派”鼻祖李杲临证常以脾胃论治，言胃者“水谷气血之海… …胃之所出气者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”《素问·太阴阳明论》云：“脏腑各因其径而受气于阳明。”由此推断，脏腑以经脉连通脾胃，受水谷精微之渗灌。中介方面，《赤水玄珠》有云：“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑”，可见，血液作为水谷精微的载体，是脏腑收受脾胃营气的中介，《医宗必读·乙癸同源论》云：“血亦充养脏腑之精”。

《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”一方面说明了中焦脾胃的运化功能在血液生化过程中的地位和作用。另一方面，也提出了对“变化而赤”具体生理过程的思考。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，贵责于此，故独得行于经隧”，详细阐述了中焦运化水谷、呈递精微上注肺脉化生血液的过程，并藉经隧周流全身。

1.2 精血同源，血可养精

精气作为基本物质构成机体，并参与人体生长发育及功能活动。后天脾胃以水谷精微变化而赤，化生血液借经隧为之通道荣养脏腑，此属后天之精。肾藏精，即先天之精，《灵枢·决气》所谓：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢·本神》云：“生之来，谓之精。”一方面，精血同源，血可养精。《赤水玄珠》云：“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，男子化而为精，女子上为乳汁，下为精水”。血旺精充，血亏精衰。另一方面，后天之精养先天，肾中先天之精用于生长发育、种子或妊娠分娩，渐趋消耗，而水谷精微则变化为赤，充养肾精，《诸病源候论》所谓：“肾藏精，精者，血之所成也。”

1.3 肾藏精，生髓养骨，气血皆从

肾为水脏，主藏精，司封藏。髓生于先天之精气，《灵枢·经脉篇》云：“人始生，先精，精成而脑髓生。” 髓受后天之精为之养，《灵枢·五癃津液别论》云：“五谷之津液和合而为高者，内渗于骨空，补益骨髓。”精生髓，髓养骨，《素问·五运行大论》云：“肾生骨髓”，而“骨髓坚固气血皆从”，可见精、髓、骨在血液生化生理过程中的重要作用，故《侣山堂类辨》：“肾为水脏，主藏精而化血”，《景岳全书》云：“血即精之属也”，《类经》亦云：“精足则血足”。

2 肾性贫血病机责之脾肾亏虚

慢性肾功能衰竭病程绵长，在疾病的缓慢进展中逐渐发为贫血，同时多伴见纳呆、消瘦等。久病及肾，一方面肾封藏失司，肾精不固，致精亏髓空，气血不从，可致生血障碍。另一方面，“火旺土燥，方能运化”，肾虚不足，则脾土不运，水谷不化，精微不足，无以变化为赤，以致生血障碍。综上，脾肾亏虚，精血不足是肾性贫血的基本病机[5]。

3 肾性贫血需考虑正虚邪恋

但患者病情迁延，脾肾亏虚，正气式微，卫外不固，邪易凑之，并且在正气长期得不到合适补充的情况下，易致正虚邪恋，即内生、外感的邪气在机体内蕴结积久，有从化为毒的趋势[6]。尤在泾所谓：“毒者邪气蕴蓄不解之谓。”毒邪可损伤人体络脉，启动病络机制，引起络体受损，络用失常，影响络脉沟通上下内外、畅流气血、运毒排毒的功能，并使络脉成为邪气作祟，众邪内蕴、积聚、留滞和传播的作伥地，序贯引起脏腑、组织、器官的受损，由此介导CKD 多种脏器并发症的发生，如心血管疾病。因此必须在补虚之时，兼顾驱邪。

4 基于“脾肾亏虚”论治肾性贫血

肾性贫血的病机在于脾肾亏虚、精血不足，参考上文可知，病机根本责之于肾。故其治亦应侧重于肾脏的纠偏补虚，方用六味地黄汤加减化裁为宜，组方为：熟地黄 20g、山药 30g、山茱萸 20g、泽泻 15g、茯苓 15g、当归20g、生晒参20g、黄芪30g、枸杞子30g、麸炒白术15g。该方重用熟地为君，善滋阴补血，益精填髓，“精不足者，补之以味”。山茱萸固涩肾精，以助封藏，荣养肝阴，敛藏肝血。此外CKD 患者正气式微，卫外不足，邪易凑之，山茱萸“敛正而不敛邪”（《医学衷中参西录》），可提升正气、固肾藏精而无闭门留寇之弊。脾肾亏损，运化失司，故以山药、麸炒白术健脾补肾，助水谷之精微奉心化赤。白术配伍滋阴药又可补肾，《本草汇言》云白术：“兼杞、地而补肾”。茯苓淡渗利湿，助脾脏运化之功。当归养血。泽泻宣泄肾浊，制约熟地以防滋腻碍胃。生晒参、黄芪大补元气，补益脏气，提振精神，安内攘外。此外，需顾及驱邪，根据邪气不同选用不同药物。

5 结语

肾性贫血是CKD 常见并发症，严重影响患者生活及预后。基于“脾肾亏虚，精血不足”阐述肾性贫血的中医病机，以六味地黄汤加味治疗肾性贫血，充分发挥中医药在CKD 及其并发症管理中的优势，颇具潜力。