郑家奎，白宝音，赵志军，刘立明

（内蒙古呼伦贝尔市第四人民医院 普外科，内蒙古 呼伦贝尔）

0 引言

经典的腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）因其创伤小、恢复快，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法，但对于年老体弱，合并心肺疾患，明显增加了手术和麻醉的风险。一孔双视免气腹腔镜胆囊切除术不需要气腹和全麻，术前无需留置胃尿管，术者直视，助手屏视，具有腹腔镜胆囊切除术和直视微创胆囊切除术的优点，手术创伤小，恢复快。2017年3月至2018年4月我院行一孔双视免气腹腔镜胆囊切除术86例，均取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例中男37，女49，年龄32～82岁，平均65.3岁，慢性结石性胆囊炎65例，胆囊息肉样病变11例，胆囊结石合并胆囊息肉10例，合并高血压16例，合并糖尿病12例，所有患者均无上腹部手术史，术前均行B超或CT诊断明确。

1.2 手术方法

术前12 h禁食，4 h禁饮，术区常规备皮，术前无需留置胃尿管，备一孔双视免气腹腔镜器械，采用连续硬膜外麻醉，取剑突右下方1.5～2.0 cm纵行切口入腹，采用“循肝法”寻找胆囊，提起胆囊壶腹，将带线纱布紧贴胆囊内侧向胆囊方向填入，丝线尾端留在切口外钳夹，置入光源拉钩及含带摄像头拉钩，充分显示胆囊三角区，剪刀剪开胆囊管与胆总管交界处浆膜层，分离出胆囊壶腹、胆囊管、肝总管和胆总管汇合部（一壶三管汇合法），充分游离出胆囊管，在胆囊管近端施2枚钛夹，在靠近胆囊颈部施1枚钛夹，于两者之间切断胆囊管。解剖出胆囊动脉后，2枚钛夹夹闭，于其远端切断，牵引胆囊管及胆囊颈部顺行剥离显露胆囊板平面，带线纱布填塞，顺行剥离切除胆囊。仔细检查有无活动性出血及漏胆汁，胆囊管残端及胆囊动脉血管残端钛夹是否牢靠，切除端胆囊管是否完整，一般不需置引流管，使用可吸收线皮内缝合皮肤，创可贴黏贴切口，术后不需拆线。

2 结果

本组86例患者手术均顺利完成，1例因胆囊三角显露不清，考虑Mirizzi综合征，给予延长切口，行胆囊大部分切除术，留置腹腔引流管。手术时间20～62 min，平均36 min，出血量5～40 mL，平均24 mL，术后10～12 h下床活动，24 h可进食，住院日4～9 d，平均6.2 d，住院费用4535.82～8635.20元，平均6635.90元，所有患者术后恢复良好，未发生并发症。

3 讨论

随着微创技术的快速发展，LC已成为治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等良性胆囊疾病的金标准[1]。但其需要使用全麻和CO2人工气腹，当手术时间较长或腹腔压力过高而压迫腹腔、胸腔时，可导致心、肺功能障碍，还易发生皮下、纵膈气肿及高碳酸血症，甚至空气栓塞等并发症[2]。对于合并心肺疾病的老年患者，受到一定限制。一孔双视免气腹胆囊切除术是应用医学基础、器械设备系统和手术操作原理、技巧等多方面课题成果研究成功的一种直视微创外科高新技术[3]。DPLC常规采用连续硬膜外阻滞麻醉，不需建立CO2气腹，可避免CO2导致的气体栓塞、右肩背痛等并发症及一系列问题[4]，尤其适用于合并心肺疾病、有气腹和全身麻醉禁忌症的老年患者。ODPLC具有以下优点：①适应证广，术前无需留置胃管、尿管；②术中不需建立CO2气腹，无引发高碳酸血症、酸中毒的风险；③手术只暴露病变局部，对腹腔干扰轻微；④微创效果更佳，术中仅需做单一微小切口（直径1.5～2.0 cm）即可安全操作；⑤直视下看到的三维视野显示清晰，操作安全性、微创性和疗效更好；⑥使用DPLA可吸收线皮内缝合关闭手术切口，术后无需拆线[5]。

本组86例中除1例因胆囊三角显露不清，考虑Mirizzi综合征，给予延长切口外，其余均顺利完成手术。DPLC手术的关键是在于手术视野的显露与术者的熟练程度，通过实际中应用，我们的体会是：①术者和助手均要熟练掌握设备的原理和操作技术；②助手通过显示屏灵活调节拉钩的方向，以便充分暴露胆囊三角区；③术者要有丰富的胆囊切除经验和熟练的外科操作技术；④严格遵守胆囊切除术操作规范，解剖胆囊三角时，操作一定要仔细、轻柔，充分显示各种管状结构；⑤上提胆囊时切忌使用暴力，边垫纱布边牵拉胆囊，纱布可以起到剥离胆囊及止血作用；⑥胆囊切除后，要反复检查胆囊动脉残端、胆囊管残端及胆囊床，避免反复牵拉，以免出现出血及胆汁瘘；⑦若出血切不可盲目钳夹止血，可用纱布压迫数分钟，若仍不能止血，可适当延长切口准确找到出血点充分止血。

综上所述，我们认为一孔双视免气腹腔镜胆囊切除术是安全、可行及有效的，具有创伤小、恢复快、住院时间短、住院费用低、易掌握等特点，术前无需留置胃尿管，无需气腹及全麻，尤其适用于合并心肺疾病、有气腹和全身麻醉禁忌证的老年患者。由于DPLC操作方式更接近于开腹胆囊切除术，所以容易被基层医院医生所掌握，值得在基层医院推广。