尹宏宇 王 川 崔 磊 张智勇 唐晓军 李秉航 冯 时

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院整形美容外科 ,北京 100038；2.清华大学附属北京清华长庚医院整形外科,北京 102218;3.首都医科大学附属北京世纪坛医院中心实验室，北京 100038；4.中国医学科学院整形外科医院颌面整形外科中心,北京 100144)

亚洲女性面部轮廓以瓜子脸和卵圆形脸为美，而下颌角过于肥大导致的方脸或国字脸则被认为是缺乏柔美之感。近年来，随着人们生活水平的提高，下颌角肥大的整形手术逐渐成为整形外科的主流手术之一[1]。临床上的下颌角形态一般分为外翻型、内收型和普通型三种[2]。目前，经口内切口的下颌角肥大矫正术是面部轮廓整形手术中最常见的手术方式之一[3]。口内入路隐蔽，皮肤无遗留手术痕迹，但是手术视野受限，不能直观地观察截骨线，且操作空间狭窄。特别是对于内收型下颌角，在下颌角区只能靠医生进行盲视下操作，因此截骨风险大，双侧弧线难控制，双侧大小难一致[2]。为此，尹宏宇发明了一种下颌角弧形截骨导向器(专利号：ZL201521117739.7),在下颌角弧形截骨导向器的辅助下，可客观有效地控制截骨线的位置，帮助临床医师更安全地掌握截骨量。自2015年8月至2017年8月，21例内收型下颌角肥大患者经口内切口行导向器辅助弧形截骨，均获得良好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组共21例内收型下颌角肥大患者。男性1例，女性20例；年龄19～37岁。双侧下颌角大小不对称7例，其中2例行单侧下颌角弧形截骨，其余5例行双侧下颌角不对称弧形截骨。

1.2 术前设计

术前拍摄头面部正位、侧位、斜位45°、仰头位照片及下颌曲面断层片和正侧位头颅X线片。咬合平面的平行线与下颌骨升支后缘的交点设为A点，下颌第二前磨牙远中切线与下颌骨下缘的交点设为B点，在患者面部分别标记出下颌角体表投影、A点和B点。根据体表投影点来调整导向器，使导向器上的A′点、B′点与A点、B点相对应。按照导向器的位置标记出A点和B点之间的弧形截骨线(C线)(图1)。根据下颌角两侧的对称性来分别对左、右侧的导向器进行调整，使下颌角截骨后下颌骨余留的骨量尽量一致，以保证术后效果的对称性。在X线片上标记出以上测量点和截骨线，观察截骨线与下牙槽神经管的关系，评判截骨的安全性，同时检测双侧截骨效果的对称性。

图1 下颌角弧形截骨导向器在内收型下颌角截骨手术中的应用Fig.1 Application of mandibular angle arc osteotomy guider in arc osteotomy of the introversion mandibular angle:preoperative design;:simulated operation;Ⓒ:the location of the inferior alveolar neurovascular bundle.

1.3 术中操作

患者取仰卧位，鼻插管全身麻醉成功后，75%(体积分数)乙醇消毒面部3遍，常规铺无菌单。稀释碘附消毒口鼻腔，纱布一块填塞咽后壁。先行右侧操作，0.5%(质量分数)的利多卡因(含肾上腺素1∶20万)行局部浸润麻醉，于下颌齿龈沟唇侧5 mm处做下颌骨升支前缘到第二前磨牙间的切口，切透粘骨膜，行骨膜下剥离，暴露下颌骨升支下份、下颌角和下颌骨体部。大磨球打磨下颌骨外板。置入已经调整好的右侧下颌角弧形截骨导向器，使导向器的扇形部件上缘位于咬合平面上5 mm，通过反角卡槽拉钩的牵拉固定使导向器扇形部件后缘的保护挡板与下颌升支后缘骨面相贴合，最终将导向器上的A′点和B′点与下颌骨上的A点和B点对应上。顺着导向器标记的截骨线(C线)用摆动锯进行截骨(图1)。取出截断的骨块后打磨下颌骨下缘至光滑。同法用左侧下颌角导向器进行左侧弧形截骨操作。电凝彻底止血。大量稀释碘附冲洗术区。1号丝线缝合切口。两侧下颌骨术区各留置引流管一根。取出咽后壁纱布。头面部适当加压包扎。

2 结果

21例患者术后获随访6个月至2年，3例患者单侧出现少量血肿，术后10 d拆线时，抽出液化积血，术后6个月复查无异常。2例自认为面下部仍略宽。其余患者下面部轮廓改善均较满意(图2,3)。所有患者无术后感染、面动脉断裂、下颌骨骨折、下牙槽神经损伤等合并症发生。

图2 内收型下颌角肥大患者手术前后的影像学检查Fig.2 Imaging examination of the patients with the introversion mandibular angle before and after surgery -Ⓒ:preoperative X-ray;-Ⓕ:postoperative X-ray;, anteroposterior cephalogram;,:lateral cephalogram;Ⓒ,Ⓕ:panoramic radiograph of mandible.

图3 内收型下颌角肥大患者手术前后的对比效果Fig.3 Contrast images of the patients with the introversion mandibular angle before and after surgery -Ⓕ:preoperative photos;-:postoperative photos;,:anteroposterior position;,:head up position;Ⓒ,:45° left oblique position;,:left lateral position;,:45° right oblique position;Ⓕ,：right lateral position.

3 讨论

下颌角肥大的形态分类对下颌角截骨手术的实施具有非常重要的临床指导意义。目前临床上对下颌角形态的分类方法并不统一，主要包括Baek的三分法、Kim的四级分类法等[4-5]，各种分类分型之间的界限并不是特别清楚，判定起来需要丰富的临床经验。2018年，毛小炎等[2]根据下颌角点相对于下颌升支平面的位置关系将下颌角分为外翻型(下颌角点位于下颌升支平面以外)、内收型(下颌角点位于下颌升支平面以内)和普通型(下颌角点位于升支平面上)三种，这种分类方法直观简单，更有助于下颌角肥大截骨术的手术设计。

下颌角截骨术的手术入路主要有口外、口内、口内与口外联合及耳后入路4种[6-7]。经口内入路切口的下颌角肥大矫正术具有切口隐蔽，无明显瘢痕遗留等优点，逐渐成为面部轮廓整形手术的经典手术入路。但由于操作部位较深、视野狭小，截骨线平面与手术野平面基本平行，还有下颌角的生理解剖形态变异较大，尤其是对于内收型的下颌角，下颌骨升支后缘点以及下颌角最低点的定位很难，这必然会增加手术的风险和不确定性。因此下颌角弧形截骨整形时，截骨线的确定也就成了一个困扰相当多医生的难题。对于有经验的医生，也只是凭自身的经验以及技术直接判断截骨位置，不能确保对称性截骨及术后双侧的对称性。没有一定临床经验的医生则更难以较好的把握截骨线的位置，一旦截骨线定位不理想，术中可能会发生下颌骨升支意外骨折、截骨线不流畅、双侧不对称等诸多问题。因此截骨线的确定对于下颌角弧形截骨整形术来说至关重要。

近年来，有研究者[8-10]采用数字化技术、导航机器人、三维打印等来辅助进行下颌骨精确截骨术，这些先进的技术方法对于下颌角截骨操作的安全性和准确性具有一定创新意义和指导作用，是颅颌面手术发展的方向,但这些技术目前都还有一些不足之处，推广起来还相对困难。三维数字化技术可以对下颌角截骨位置以及去骨量进行模拟，判断术后面型变化，结合患者特点进行个性化设计，同时还可以使用3D打印来制作手术导板，指导精确截骨，但组织的三维建模仍可能有一定的误差，术前模拟与真实手术过程中的差异可能造成导板就位困难，影响手术进程和手术结果[8-9]。导航机器人具有微创、精准、稳定的优势，医生可以按照设计好的切割角度、方向和弧度，进行精确操作，但目前运用导航机器人进行下颌骨精确截骨还停留在研究初始阶段，术前规划失误、术中组织移位导致导航偏差等都可能导致手术失败[10]。此外，为配合以上技术的实施需要补充术前头颅电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、三维重建，甚至3D打印建模、三维光学扫描等一系列准备，这些不但会增加患者的X线损伤和经济负担，而且还加大了整体时间成本。而本文采用了一个专利器械——下颌角弧形截骨导向器，不但做到盲视下亦可准确的确定截骨线的位置，并且达到双侧对称的效果，减少了手术的风险，缩短了手术的时间，提高了手术的疗效，可以帮助经验尚不丰富的医师有效地避免截骨的各种风险，控制截骨量的准确性，保障术后效果的对称性，提高患者满意率。

下颌角弧形截骨导向器的优势：①可调节性。两片扇形部件可以在不同角度进行滑动调节，以适应不同生理解剖形态的下颌角。所构建的弧形截骨线不仅会在正常下颌角度(100°～120°)内，即形成理想的术后下颌角形态。此外通过长杆部件的长度调节来满足下颌骨体部下缘的形态和长度，而且还能通过两侧导向器的分别调节来解决双侧下颌角和体部不对称的情况。②安全性。术前的实体模拟和X线片检测，验证了截骨线的安全性，以避免损伤下牙槽神经血管束。导向器升支后缘的保护挡板，在截透下颌后缘的过程中减少了损伤下颌后区软组织的风险，以及反角拉钩与长杆部件前端的卡槽固定，给予了颏神经和面动脉双重保护，这些都进一步提高了手术中的安全性。③准确性。导向器升支部上缘的术中定位使下颌角弧形截骨的升支部断端与颌平面一致；术中在导向器引导下的弧形截骨精准可靠，更重要的是在下颌角深部进行盲探下操作时毫无顾虑，这些都有利于保障术后效果的准确对称。

下颌角截骨手术需要先行外板磨除，主要打磨下颌骨体部的外斜线。该操作缩小了下颌骨体部厚度，尤其对于内收型下颌角的患者，具有明显的正面瘦脸效果。打磨至骨面呈粉红色并有少量点状出血，基本去除了下颌骨外板，接近下颌骨外板劈除的手术效果。而劈外板打开骨髓腔后，不但可引起术中出血多、术后出血肿的风险，而且也增加了下牙槽神经管损伤的概率。外板打磨则无这些风险，操作更加简单快捷。此外还增加了操作空间，缩短了摆动锯柄和内板的距离，方便截透下颌骨内板。由于手术过程中剥离咬肌后均会出现不同程度的咬肌萎缩，文献[11-12]显示萎缩率可达30%，因此下颌角手术本身就有减小咬肌体积的效果，这不但避免了咬肌切除的操作，而且还减少了出血风险。内收型下颌角的患者进行截骨手术时，下颌升支后缘和下颌角深处的暴露较差，操作相对困难。手术医生完全看不见下颌角远端骨缘及截骨线，全凭经验操作。初学者使用摆动锯时还有造成面动脉和下颌后静脉破裂而大出血的危险[4,6]。下颌骨弧形截骨导向器的优势是可辅助医师客观定位，不再是单纯靠有丰富经验医师的操作手感及目测的能力。在经过实际的比对测量和X线片上的精确评估后，导向器可以将截骨线准确反应在下颌骨上。导向器的使用实现了截骨的准确性和安全性，减少合并症的发生。这不但可以帮助经验尚不丰富的临床医师客观地控制截骨线，而且即使医生经验丰富，对于内收型下颌角截骨也是难以做到精准操作，因此该导向器对于下颌角截骨手术具有一定的临床实用性。

下颌角截骨手术是手术风险较大的手术之一，围手术期的术前评估、设计、术中精准操作和术后护理等都十分重要。内收型下颌角的患者由于术中暴露较差，致使医生在下颌角深部截骨时全凭经验进行手术盲操作，这必然会增加手术风险和不确定性，引起手术合并症，影响术后效果。笔者在经口内入路切口行下颌角截骨术时使用导向器弧形截骨可更安全有效的控制截骨线，实现截骨的准确性和安全性，是非常值得推荐的辅助截骨方法。