许海棠 阮 吟 孙 云 孙医学

肺发育不良(pulmonary hypoplasia,PH)是指各种原因引起的胎儿生长发育过程中，支气管发育不良并远端肺组织分化不良，造成肺的重量和体积较相应孕周绝对减小，可发生于单侧或双侧，与新生儿呼吸窘迫密切相关，在存活新生儿中发病率为1.1‰，围产期死亡率高达70%[1]。因此，产前明确胎儿PH的病因对于孕期尽早干预及新生儿治疗极为重要。本研究旨在对PH胎儿的超声声像图特征进行分析总结，对产前超声在胎儿PH病因中的诊断价值进行探讨与总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取蚌埠医学院第一附属医院2015年1月至2019年9月产前超声诊断为PH的32例胎儿为研究对象，回顾性分析其声像图特征。纳入标准：单胎，经引产后病理解剖、出生后手术或CT、MRI证实。孕妇年龄22～41岁，平均(30.3±4.6)岁，孕龄20～33周，平均(27.0±4.3)周。

1.2 检查方法 使用迈瑞Resona70B、GEe8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头3～5 MHz。孕妇常规取仰卧位，由有经验的医师对胎儿进行系统产前超声检查(Ⅲ级筛查)。测量生理指标包括胎儿双顶径、头围、小脑横径、腹围、肱骨长径及股骨长径等，观察胎儿头颅、颜面部、颈部、胸部、心脏、脊柱等解剖结构。在观察胎儿胸部时，重点观察胎儿胸廓大小、双肺大小及回声、胸腔内有无异常回声、胎儿心脏大小及位置变化等。当发现胎儿胸腔异常时，观察异常部位的二维图像特征，测量心胸比值，对于占位性病变追踪其血供来源，同时注意观察膈肌连续性是否完整，纵膈、心脏有无移位，以及是否合并消化系统等其他畸形。

2 结果

32例PH胎儿中，产前超声提示胸腔占位性病变所致者15例，占46.88%[其中先天性膈疝8例(53.33%)，肺囊腺瘤样病变(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)4例(26.67%)，隔离肺3例(20.00%)]；产前超声提示病因为单纯骨发育异常者4例，占12.50%；单纯泌尿系统异常者6例，占18.75%；骨与泌尿系统发育异常共同致PH者7例，占21.88%。

在二维声像图上，PH均表现为肺面积或体积缩小。胸腔占位性病变所致PH者表现为胸腔内异常回声，膈疝者可见疝入的腹腔脏器(见图1)，并伴有心脏或纵膈移位，部分彩色多普勒超声(color doppler flow imaging，CDFI)可追踪胸腔肿物的血供来源(见图2)。6例单纯泌尿系统异常致PH中，1例表现为双肾缺如，2例为双肾发育不良，3例为双肾弥漫性病变，均存在羊水偏少或无羊水(见图3)。由骨发育异常所致PH者，7例合并有泌尿系统异常：1例胎儿表现为头围增大、胸廓狭小、四肢骨严重短小弯曲、马蹄肾，诊断为致死性侏儒I型(见图4)；1例表现为多发畸形，包括多囊肾、胸廓狭小、四肢短小、心脏结构异常、腹腔积液，最终明确诊断为窒息性胸廓发育不良(asphyxia thoracic dysplasia，ATD)；5例存在四肢骨发育不良合并肾盂分离。4例单纯骨发育异常者未见明显其他系统异常。

图1 胎儿左侧胸腔内见无回声区

图2 胎儿左侧胸腔内见实性强回声

图3 胎儿双肾实质回声增强

图4 胎儿胸廓呈“鸟笼征”

3 讨论

PH的病因可分为原发性和继发性，原发性极为罕见，继发性包括羊水过少、胸腔占位性病变、心脏病变、神经肌肉及骨骼疾病、染色体畸形及特发性疾病，其中以胸腔占位性病变致PH者最为多见，包括CCAM、先天性膈疝、隔离肺和胸腔大量积液[2]。膈疝与肺发育不良密切相关，因左侧膈肌闭合较晚，膈疝多发生于左侧，在膈肌形成之前，因为某种遗传和/或环境因素影响了胎肺的正常发育，加之膈肌缺损使腹腔脏器疝入，阻碍膈疝侧肺的呼吸运动，二者共同导致PH[3]。本研究病例中,膈疝占胸腔占位性病变的半数以上，在诊断膈疝时，要注意与CCAM及隔离肺相鉴别；疝入物为胃泡、肠管等，因有囊泡的存在，需注意与CCAM的I型与II型相鉴别，笔者的经验是局部放大，动态观察，看有无蠕动；膈疝与隔离肺较好鉴别，但如果膈疝的疝内容物胃泡肠管内无液体或很少时容易混淆；隔离肺需注意与CCAM III型相鉴别，三者在图像上的表现相互交叉，容易误诊，鉴别的另一个重要手段是依靠CDFI，CCAM可追踪到来自肺循环的供血，隔离肺的血供来自于体循环，一般为胸主动脉或腹主动脉供血，膈疝可追踪至来自肠系膜上动脉的供血[4]，在运用CDFI时要仔细调节确保血流的显示。

严重的骨骼发育异常会致使胸廓发育不良，从而导致肺发育空间受限，肺发育不良。ATD亦称Jeune综合征，是一种罕见的常染色体隐形遗传骨骼疾病，可出现四肢短小、骨盆发育异常等改变，以肾多囊样病变、肾功能不全及肾衰竭为显著特点，本组病例中,明确诊断为ATD 1例，余6例虽同时存在四肢成骨发育不全伴肾盂积水，但临床表现不够典型，缺少基因检测，无法明确诊断。ATD产前较难诊断，研究[5]认为，可观察胸廓和肋骨的形态有无异常，肾脏有无多囊性改变等提示是否考虑诊断ATD；如胎儿上下肢长骨长度<正常预测值2倍标准差，胸廓横径和前后径异常变小，可考虑诊断为ATD。笔者认为，如果没有基因支持，超声诊断ATD要慎重，宜做描述提示性诊断。在胎儿肺的正常发育过程中羊水量的维持也具有非常重要的意义，羊水中的某些生长因子在胎肺成熟和微血管发育中起关键作用，同时，羊水过少会限制胎儿的呼吸样运动，胎儿泌尿系统畸形往往会影响尿液的生成或排出，引起羊水量的减少，导致PH[6]。研究[7]表明，胎儿肾脏弥漫性病变同时合并羊水量异常者，预后不良；而羊水量正常者，80%存在肾实质病变，出生后随病情进展可出现肾功能衰竭。本组病例中,单纯泌尿系统异常6例，同时存在骨与泌尿系统发育异常者7例，提示泌尿系异常是重要线索，应该全面排查肺发育是否有问题。

目前，超声诊断PH的方法很多，有学者[8]利用三维超声技术测量肺的体积，计算肺的重量与胎儿重量比值等方法预测PH；也有研究[9]发现，多普勒技术测量肺动脉收缩期与舒张期血流的流速与阻力指数，搏动指数等指标也可用来预测PH。但这些方法都是建立在样本量较小的基础上的。临床通用的主要还是依靠测量肺的面积、胸围、心脏面积/胸廓面积等指标来判断。膈疝患者出现PH往往因胸廓窄小而心脏增大引起，由于膈疝多发生于左侧，因此一般选用右肺面积/头围估计，通常根据肺头比来判断发育不良的程度，指导临床及家属决策。而CCAM的患者则采用肺囊腺瘤体积/头围(CCAM volume ratio，CVR)来估计，当CVR>1.6时为预后不良。

PH会导致新生儿呼吸功能不全，严重危及新生儿的生命。引起PH的原因不同，其预后也不同。当不合并其他致死性全身畸形时，及早有效的临床干预可能会改善预后，尤其是胸腔占位性病变的患儿，解除占位可获得很好的疗效。研究[10-11]表明，采用胸腔-羊膜腔分流、超声引导下胸腔穿刺对大量胸腔积液的患儿及早进行干预，可有效减轻胎儿PH，改善水肿，降低宫内死亡率。另外，CCAM、膈疝、隔离肺等其他胸腔占位性病变在新生儿期尽早解除压迫后，绝大多数残余肺组织可以在一定范围内继续生长或代偿满足生长需要，治疗效果良好，活动能力与肺功能正常儿童差异不大[12]。

胎儿PH常见病因为胸腔占位性病变、泌尿和骨骼系统发育异常，产前超声检查可预判胎儿PH的可能病因，为临床诊疗提供重要的信息。