皇甫炎林，吴辉坤,2,3★

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省中医院，湖北 武汉；3.湖北省中医药研究院，湖北 武汉）

0 引言

根据2018 年全球癌症统计报告数据显示：肝癌发病率居第6位，病死率居第4 位[1]。我国肝癌发病率高居不下，由于特殊的国情，大多数患者确诊时往往是肝癌中晚期，缺乏安全有效的治疗手段，因此肝癌的病死率难以下降。但在越来越多的中医药现代化研究中，我们发现通过中医药辨证诊治原发性肝癌具有显著的效果，并能有效延长原发性肝癌中晚期患者的生存期、改善生存质量。中医药治疗原发性肝癌的作用机制是十分复杂[2]。湖北省中医院中医肝病研究所在二十余年防治肝癌的临床工作中经历了从“毒”[3]到“毒痰瘀”[4]再到“毒痰瘀虚”的辩治过程[5-6]，从“毒痰瘀虚”对慢性肝病进行临床辨证论治，采用扶正解毒化痰祛瘀法治疗肝癌，能够有效延缓病情的进展，改善患者的生存质量，具有明显的临床效果。探索中医药在治疗肝癌过程中的作用机制，阐释肝癌“毒痰瘀虚”证候要素的科学内涵，为治疗肝癌提供更多思路。

1 病因病机

肝癌属于西医病名范畴，追溯其中医病名，中医古籍中并未明确出现“肝癌”一词，多以其症状或病机来命名。中医肝癌多属“肝积”、“积聚”、“癥瘕”、“黄疸”、“肝胀”等疾病范畴。

肝癌的中医病机复杂，涉及多个病理因素。叶丽红等[7]认为癌毒是肝癌致病的关键。癌毒的形成错综复杂，多由内外因相合形成。先天禀赋不足、内伤七情、久病体虚、外感六淫、饮食不节、劳逸失度等可造成癌毒内生，阻塞气血运行，气血运行不畅，气滞血瘀日久则有形结块形成。邵梦扬教授[8]认为肝癌的病机与脾肾最为密切，脾气虚弱、肝气抑郁是肝癌的主要病因，而正气亏虚、脏腑失调则是发病的内在条件。周仲英教授指出，邪毒、瘀热、结滞和正虚是肝癌的主要病理特点，贯穿始终[9]。钱英教授[10]提出肝癌的病机特点为“肝郁脾肾气血亏，痰湿疫毒残未尽”，肝癌的病程进展中湿、热、疫毒是贯穿肝癌病程始终的因素。王灵台教授[11]认为，正气不足是原发性肝癌发病的关键所在，正气亏虚导致痰、热、瘀等病理产物停留，热毒痰瘀互结、脾肾亏虚，则形成重症顽疾。综上所述可见，肝癌病位涉及肝、脾、肾、肺、心、胆、胃等，病理因素有湿、热、毒、痰、瘀等。毒、痰、瘀互相交结，正虚邪实，内外相合，则致肝癌发生。

肝癌的证候要素是毒痰瘀虚[12]。从致病因素来说，肝炎病毒、有机氯农药等有害化学物品以及霉变的食物等均可导致肝癌的发生，这一系列的致病因素均为“毒”的范畴，外毒侵犯人体，造成机体阴阳平衡失调，则可导致癌毒内生。从病理因素来说，内外之毒合邪，影响脏腑正常生理功能，肝失疏泄，气机条达失常，气血运行不畅，则血瘀。而“痰”常与“湿”相随，又易随气走全身，既为致病因素，又为病理因素，且痰湿之邪稽留日久，化热成毒，容易导致肝癌病情的复杂化。“虚”这一证候要素贯穿肝癌疾病的始终，素体虚弱，易感外邪，内邪相合，则易导致肝癌的产生；癌病日久，毒、痰、瘀互结，影响机体脏腑正常生理功能，则可见肝癌患者脏腑失调、体质虚弱。

2 毒

“毒”亦为癌毒，最早出自于《黄帝内经》，是肝癌发生发展的重要致病因素和病理因素。结合现代医学，癌毒可分为外毒和内毒两种，外毒包括各种肝炎病毒、过量酒精、亚硝胺类、黄曲霉素等物质；内毒的定义较为广泛，具体指引起人体正常脏腑生理功能异常或受损的物质，癌细胞只是癌毒的一种表现形式[13]。外毒能够侵入机体造成内毒的发生，内毒反作用于机体能够增强外毒的效力。因此，癌毒是造成肝癌重要的病因之一，也是肝癌病情发生发展的转折点和观察因素。李黎等[14]将消癌解毒方作用于H22 荷瘤小鼠，观察其对血管生成因子及蛋白的影响，消癌解毒方由白花蛇舌草、僵蚕、蜈蚣等组成，实验证明消癌解毒通过对血管生成因子及蛋白的影响，能够有效抑制瘤体的生长。

3 痰

中医“痰”包括痰证及饮证。《诸病源候论》：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。”痰随气道咳涌而出为有形之痰，常提示体内水饮内停、内湿蕴结、火热凝痰等病理变化，而肝癌的病理因素常常与无形之痰相关。肝中之痰，以无形、广义之痰为主，肝癌病位在肝，以痰浊为邪，聚于胁下形成有形肿块、结节[15]。李斌等[16]对TACE 术后肝癌患者采用健脾消痰散结方进行治疗，方用党参、浙贝母、法半夏、莪术等12 味中药随证加减，对照组采用保肝及对症治疗，观察治疗12 周后发现健脾消痰散结方能够降低肝癌患者的不良症状，延长其生存期，改善生活质量。

4 瘀

“瘀”为血瘀。肝脏主藏血，肝生理功能失常，肝脏气血不足，难以维持气血的正常运行，气血失调，血行脉外；或肝主疏泄功能失常，气机失于调达，瘀血内停，均能导致血瘀的产生。血瘀内停亦能导致气机阻塞，引起气滞血瘀，气血运行不畅，滞留血脉、脏腑等，易与毒邪相互胶结，引起肝癌病情的加重；血瘀日久可化热，反灼于血液、阴津，引起机体阴虚少津等症状，亦可导致肝癌病情的复杂化。赵韬[17]对90 例肝癌术后患者进行中医药对症治疗，使用含有桃仁、红花、赤芍等活血化瘀功效的膈下逐淤汤进行治疗，对照组予以对症支持治疗，治疗4 周后观察发现膈下逐淤汤能够改善肝功能状况，有效缓解肝癌患者的不良症状，改善其生活质量。

5 虚

肝癌病位在于肝，涉及脾、肾、肺等脏腑，常见肝脾肾虚。肝癌病程长，耗伤人体正气，可见气虚、血虚、阴阳两虚等。在脏腑理论上，有从脾虚论治肝癌，亦有从肾虚出发诊治肝癌。肾为先天之本，脾为后天之本；肾属水，脾为土，肝为木，三者关系密切，虽治疗治法上，存在肝癌偏于脾虚还是肾虚之论，但总体来说，导致肝癌发生发展的痰、瘀、水、湿等病理毒邪产生的根源在于“本虚”[18]。赵丹等[19]对中晚期肝癌患者采用西药联合中药进行治疗，对照组服用索拉非尼，治疗组在对照组基础上联合应用益脾养肝方对症治疗，药用党参、白术、茯苓等益气健脾类中药，随症加减。发现联合应用健脾类中药复方能够缓解肝癌患者的症状，改善生存质量，并降低服用西药的不良反应。刘皎皎等[20]对采用吉西他滨化疗的肝癌患者联合应用补肾养肝中药，在对照组的基础上应用地五养肝胶囊，方用熟地黄、五味子、茵陈等，用药12 周后观察发现联合应用地五养肝胶囊能够改善肝功能，延长患者的生存期，降低不良反应。

6 小结

本文对肝癌的症候要素进行分析探讨，从肝癌病因病机及证型等归纳其证候要素，主要表现为毒、痰、瘀、虚，而从四个方面入手，其每个方面又包含各自的内涵与外延。从毒、痰、瘀、虚各个方面出发采用中药对肝癌患者进行治疗，均能取得不错的进展。但把握中医的整体思维，了解肝癌病情的发生发展，从肝癌症候要素出发，将毒痰瘀虚整体作为肝癌的辩证思维，更能为临床中医医生辨证诊治肝癌患者提供思路与方向。