高度近视合并白内障手术研究进展

2020-12-24罗韵晴

实用临床医学 2020年9期

罗韵晴，张倩，李云

(南昌大学第二附属医院眼科，南昌 330006)

高度近视与白内障均是导致视力丧失最常见的原因[1]。有关研究[2]预计，2050年全球近视的患病人数可以达到50亿，高度近视患者将达9亿余人。高度近视合并白内障的患者在临床上非常常见，多有巩膜变薄、悬韧带松弛、玻璃体液化、囊袋较薄弱及较大的特点，给白内障摘除手术带来了挑战。本文就近年高度近视合并白内障手术的手术方式、囊袋张力环的应用、人工晶体选择及术后并发症等的研究进展作一综述。

1 手术方式

1.1 改良白内障超声乳化

随着超声乳化技术的应用，许多学者针对高度近视合并白内障患者提出了不少改良白内障超声乳化技术。高度近视合并白内障较老年性白内障角膜内皮耐受力更差，在超声乳化中更易受超声乳化能量的损伤[3]，欧阳先明等[4]发现囊膜上超声乳化角膜内皮损伤程度与囊膜内超声乳化一致，但术后并发症较少。可能由于囊膜上超乳术者操作空间较大，操作更准确，但也需要注意瞳孔应足够散大，避免虹膜误吸、撕囊应撕得圆、居中，面积较大利于核从囊袋内脱出。刘文龙等[5]研究发现，改良巩膜隧道切口联合超声乳化技术较透明角膜切口减少术后角膜散光，提高术后视觉质量，前房稳定性，切口密闭性更好，同时减少术后角膜内皮损伤。另一种改良超乳手术采用超声乳化机辅助劈核，劈核后根据碎核做扩大主切口，取出碎核，因减少了超乳的能量而减少角膜内皮的损伤，也缩短了手术时间[6-7]。

1.2 飞秒激光辅助白内障超声乳化手术

飞秒激光辅助白内障超声乳化手术(FLACS)是将飞秒激光应用于角膜切口、前囊切开和劈核等步骤。已有大量文献[8-10]证明FLACS安全性较好且术后1周及6个月较传统白内障超声乳化有更好的视觉质量，许多研究[11-13]发现角膜内皮的丢失率较传统白内障超声乳化更低，可能与FLACS缩短了超乳时间，降低了所需的超乳能量有关。郑宇曦等[14]研究表明高度近视合并白内障患者行FLACS与传统白内障摘除术术后最佳矫正视力及屈光误差没有明显差异。目前对高度近视合并白内障患者行FLACS的相关报道较少，在高度近视患者中FLACS常见并发症(如结膜充血、高眼压、瞳孔缩小和前囊口破裂等)的发生率尚需进一步的研究。

1.3 小切口白内障囊外摘除术

小切口白内障囊外摘除术在保留囊外摘除术同时联合巩膜隧道切口和超声乳化的连续撕囊技术，因其不需要昂贵的设备、手术费用相对较低、切口愈合快而被大量经济相对落后地区作为白内障摘除首选技术[15-17]。谢娇等[18]通过测量128例137眼行小切口白内障摘除术后患者的角膜丢失率，发现小切口白内障囊外摘除术角膜内皮丢失率低于张磊等[19]测得的超声乳化术后角膜内皮丢失率。考虑是由于超声的能量对角膜内皮的损伤，晶状体核硬度越高所需的超声能量越高，患者术后角膜水肿发生率越高。高度近视合并白内障多为核性混浊，因此高度近视合并白内障使用小切口白内障摘除+人工晶体植入术后角膜水肿发生率较低，术后恢复更好[20]。

1.4 白内障联合玻璃体切除术

高度近视患者因在施行白内障摘除术时由于术中眼压的变化、玻璃体与前房屏障的破坏、玻璃体对视网膜的牵拉及本身玻璃体液化等因素易导致术后孔源性视网膜脱离[21]。因此部分学者[22]提出白内障联合玻璃体切割术，术中清除混浊的玻璃体，解除玻璃体对视网膜的牵拉，同时对视网膜变性区行视网膜激光光凝，填充惰性气体对视网膜进行保护。PATEL等[23]对5名行白内障联合玻璃体切除术患者术后回顾分析发现患者的玻璃体混浊症状得到了改善，但也发现了高比例的视网膜劈裂。因此，白内障联合玻璃切除术是否能有效预防术后眼底并发症仍需进一步的研究。

2 囊袋张力环的应用

囊袋张力环是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)材质的开放性弹力环，可支撑囊袋，稳定人工晶体，因此理论上囊袋张力环可应用于高度近视合并白内障手术中。韩玉彤等[24-26]研究表明白内障超声乳化联合囊袋张力环植入术后人工晶体在眼内的离心与倾斜与未植入囊袋张力环组相比更小，从而提供更好的术后视觉质量，但KLYSIK等[27]在对比分析了5年内15个患者16只眼发生了囊袋张力环人工晶体复合脱位与26例植入囊袋张力环后未发生脱位患者间的眼轴、屈光、人工晶体度数、外伤情况的差异，指出在超长眼轴的患者中，囊袋张力环可能不能有效保持人工晶体位置的稳定。但囊袋张力环抑制后发性白内障的发生及减少囊袋收缩综合征的发生已得到了大量研究[28-30]证实，可能因为植入囊袋张力环后囊袋后表面与人工晶体的贴附更紧，减少了前囊膜下上皮细胞向后囊的移行和增殖，从而减少了后发性白内障和囊袋收缩综合征的发生。

3 人工晶体公式及人工晶体选择

3.1 人工晶体公式

对于高度近视合并白内障人工晶体度数计算公式的选择包括第一代Fedorvo公式，以Binkhorst-Ⅱ理论公式和SRK-Ⅱ回归公式为代表的第二代公式，SRK-T公式、Hoffer Q公式和Holladay1公式等第三代公式，第四代Haigis公式以及新一代Barrett Universal Ⅱ公式。谭燕等[31]选取眼轴为28～36 mm的32例56只眼,分别用SRK/T、Haigis、Barrett Universal Ⅱ 3种公式计算，得出平均屈光误差Barrett Universal Ⅱ[-0.11(-0.49，0.15)D]与SRK/T公式[-0.18(-0.53，0.23)D]比较，差异有统计学意义，其余两两比较均无统计学意义。表明SRK/T、Haigis、Barrett Universal Ⅱ 3种公式均有较高准确性，且Barrett Universal Ⅱ对超长眼轴更有优势。CHONG等[32]研究表明在眼轴大于26 mm和人工晶体度数低于6.0D患者中Barrett Universal Ⅱ较Haigis、SRK/T、Holladay 2和Olsen更准确。RONG等[33]认为眼轴为28.0 mm～30.0 mm时Barrett Universal Ⅱ、Haigis和Olsen准确性相当，但眼轴大于30 mm时Barrett Universal Ⅱ更准确。李邵伟等[34]研究发现LSW1公式较SRK Ⅱ公式、SRK-T公式和Haigis公式更适合中国人高度近视的预测，且LSW1公式基于A超更简便和实用，而SRK-T公式和Haigis公式结果偏远视。

3.2 人工晶体选择

德国ZEISS公司针对高度近视合并白内障患者晶体囊袋大、人工晶体位置难固定等特征设计了一款BIGBAG人工晶体，BIGBAG人工晶体的3个襻与囊袋接触面积达到240°，与普通单焦点人工晶体相比具有较好的囊袋内稳定性、减少术后眼底并发症[35]、有效提高患者术后视力[36]，更适合高度近视合并白内障患者。除BIGBAG人工晶体外，近年来随着多焦点人工晶体的广泛应用，不少学者将多焦点人工晶体应用于高度近视合并白内障患者中。多焦点人工晶体分为衍射型人工晶体和折射型人工晶体，折射型人工晶体按比例不同分给远、中、近视力，而衍射型人工晶体与折射型人工晶体的不同在于衍射型人工晶体的成像不受患者瞳孔大小的影响。折射型人工晶体的裸眼近视力较衍射型人工晶体好，而衍射型人工晶体最佳矫正视力下的近视力更好，但二者均优于单焦点人工晶体[37]。贺贵云等[38]研究发现衍射型人工晶体较单焦点人工晶体有更好的远近视力，但同时也存在眩光、晕光、对比敏感度下降等问题。

4 术后并发症

4.1 屈光误差与屈光漂移

高度近视白内障术后屈光误差与屈光漂移已成为白内障术后影响视觉质量的一大突出问题，屈光漂移是指白内障术后屈光误差随时间的进一步改变[39]。对于屈光误差与屈光漂移的具体来源目前尚无定论，高度近视复杂的眼底改变所造成的固视稳定性下降[40]，测量方法的误差[41]、人工晶体位置的变化[42]、人工晶体计算公式选择不当[43]都可能带来屈光误差与屈光漂移，其中以远视漂移为主，如人工晶体位置后移、囊袋皱缩、运用超声测量眼轴致所测眼轴偏长等，因此高度近视白内障手术后建议预留低度近视，更符合患者用眼习惯。

4.2 人工晶体脱位

人工晶体脱位发生率为0.2%～3%[44]，人工晶体在囊袋内的脱位具有明显的时间双峰性，按术后3个月内和超过3个月分为早期脱位和晚期脱位。早期脱位主要是由于后囊破裂或人工晶体未完全植入囊袋内，晚期脱位主要是由于悬韧带渐进性功能不全或囊袋收缩，其中超过50%是由于假性剥脱综合征引起；高度近视也是人工晶体脱位的高危因素，FUJIKAWA等[45]对52例白内障术后发生人工晶体脱位病例进行回顾性分析，发现合并高度近视患者发生人工晶体脱位的概率(34.61%)高于合并假性剥脱综合征患者(25.00%)，因此术后应警惕人工晶体的位置改变，发生人工晶体脱位后可采用人工晶体复位、再固定、置换等手术方法进行处理。

4.3 囊袋皱缩综合征

囊袋皱缩综合征是指人工晶体植入后晶体囊袋后，前囊口直径缩小伴晶状体前囊纤维化和撕囊区面积缩小的一种综合征。部分学者[46]认为囊袋收缩综合征与环形撕囊直径、前囊膜下晶状体上皮细胞残留有关，此外白内障合并高度近视、糖尿病、青光眼、视网膜色素变性、葡萄膜炎[47]等情况超声乳化术后易发生囊袋收缩。囊袋皱缩综合征可造成人工晶体在囊袋内偏心或倾斜，因此高度近视合并白内障患者术中可合理使用囊袋张力环，张力环向外扩张的张力可对抗囊袋收缩，维持人工晶体位置的稳定[48]。但对于晚期囊袋内人工晶体复合体脱位，特别是严重的悬韧带功能不全患者，植入囊袋张力环也不能保证术后人工晶体的有效位置[49]。因此术后应定期复查，在囊袋皱缩综合征的早期发现，及时行Nd:YAG激光切开治疗，防止对术后视力的进一步损害。

4.4 视网膜脱离

高度近视合并白内障行超声乳化术后视网膜脱离发生率为5.7%～11.1%[50]，白内障术后视网膜脱离是造成患者术后视觉质量下降最严重的原因之一。它的发生不仅与手术相关(手术时间、超声乳化能量、人工晶体的选择)，还与患者年龄、性别、眼轴长度、高度近视相关，与术后后发性白内障行激光后囊膜切开术高度相关。高度近视合并白内障患者术前应详细检查眼底情况，必要时行预防性视网膜激光光凝术，术中彻底抛光后囊膜，减少术后后发性白内障的发生，术后定期检查眼底情况，若发生视网膜脱离需早期进行干预。