何英梅，邓志华，黎晓燕，许连航

（广西壮族自治区人民医院中心手术室，广西 南宁）

0 引言

由于儿童身心发育尚不成熟，手术前极易引发恐惧、焦虑等负性情绪。对于儿童来说在医院就诊的过程中需要承受着疾病带来的痛苦，同时还要接受医院陌生的环境，心理上又承受着很大的压力。在儿童的心里医院反倒成为最不安全甚至是最恐惧的地方[1]。根据Talbot等的研究表明，有超过一半的患儿在手术前都会有焦虑、恐惧感[2,3]。另有研究[4-6]表明，儿童的不良情绪会在一定程度上影响到家长的情绪，使他们感到更加不安，同时也会对患儿麻醉及手术的顺利进行造成影响，影响到术后的恢复，使其在术后表现出心理及行为上的异常，影响患儿的身心健康成长，同时可能对家庭、对国家造成一定的经济负担，不利于家庭的和睦，影响社会的发展。

不同年龄阶段的儿童有着不同的生长发育特点及心理特点，术前可表现出不完全相同的心理情绪。而3-6岁的学龄前期儿童不仅语言、心理和认知均未发育成熟，同时对父母有着较大的依赖，因此在手术前更容易受到各种不良心理情绪的影响。学龄前期儿童喜欢自由活动，以自我为中心，渴望安全和信任，担心与家人分开，害怕陌生环境，对陌生环境和陌生人有抗拒心理。此期入院患儿对疾病缺乏认识，对手术更感陌生，对即将进行的手术感到不同程度的焦虑和恐惧[7]；同时，他们的注意力转移较快，情感表达比较直率和单纯[8]。

学龄前期儿童的心理特点主要涉及三个相关系统：生理系统、认知系统、行为系统[9]。此期患儿的心理特点具体表现为：患儿惧怕进医院以及手术室这样一个对患儿来说陌生的环境中，害怕将要发生的事，加上疾病的痛苦，容易诱发患儿术前发生或加重紧张、分离焦虑、害怕恐惧的心理，患儿常常躁动不安、惊恐、哭闹、尖叫、战栗、挣扎反抗、停止说话或玩耍、不肯吃东西、不肯睡觉或睡不好觉、遗尿，甚至试图挣脱医务人员、逃跑[10,11]，更有甚者肌肉紧张僵硬，产生过度的、严重的心理应激。

根据Cui[12]及Kim等[13]的研究亦证实，学龄前期儿童比其他年龄段儿童手术前更易产生焦虑、恐惧等负性情绪，并且不配合麻醉诱导。因此，针对学龄前期儿童的生长发育特征及心理特点进行术前心理情绪的研究并采取相应的、具体的心理护理干预尤为重要和迫切[14,15]。目前，大部分的国内外研究文献多集中在分离焦虑，对学龄前期儿童术前负性情绪的整体理解不够全面。

目前，医疗界为了降低患儿术前焦虑、恐惧等不良情绪而采取的干预措施一直处于不断研究中，国内外手术室的医护人员往往采用各种药物和非药物的干预方式。药物干预虽然可以降低患儿术前紧张焦虑，但是给药过程本身也会加重患儿的焦虑程度。例如常用的口服药咪达唑仑，其优点是起效快、半衰期短，具有催眠抗焦虑作用。但咪达唑仑口感苦，患儿可能拒绝服药，而坚持给药往往会使儿童反抗，从而加重焦虑程度。

非药物干预不仅可以避免药物干预可能带来的不良反应，还可能会有更好的效果。目前，国内外报道的非药物干预有术前参观手术室、卡通玩具、动画视频、平板游戏、音乐疗法、角色游戏、表演游戏（如小丑医生）等方法，有很好降低患儿术前负性心理情绪的效果，但其中有些方法在我国并没有得到广泛的使用，可能跟有些方法需要有一定的资金投入、设施配置、时间投入，或人力资源不足有关。如扮演小丑或卡通人物会占用人力资源，或者聘请专业的小丑医生会明显增加支出，而更有甚者有的孩子会害怕看到动画里的卡通人物真实地走到面前从而产生更严重的应激反应。而对于平板游戏，学龄前的儿童认知和动手能力还不够，不能很好地去理解和操作电子游戏产品，而引导教会患儿使用又往往占用医护人员过多的时间和精力。同时，很多研究关注、采用的方法往往较为孤立、零散，本课题结合国内和本院实际情况，方法简便易操作，通过创新、整合把零散孤立的游戏方法择优组合、彼此衔接、资源共享和协同工作，并辅以优质的心理疏导，最终形成有价值有效率的手术室整体护理的一部分。

1 学龄前期儿童心理特点及术前常见心理行为障碍

不同阶段的儿童有着不同的生长发育特点及心理特点，术前可表现出不同的心理行为问题。学龄前期儿童喜欢自由活动，以自我为中心，渴望安全和信任，担心与家人分开，害怕陌生环境，对陌生环境和陌生人有抗拒心理。此期患儿语言、心理和认知活动尚不成熟，对疾病缺乏认识，对手术陌生，对即将进行的手术感到不同程度的焦虑和恐惧[7]；同时，受到外界的影响他们能较快地转移注意力，有着单纯的情感表达[8]。此期儿童的心理特点主要涉及三个相关系统：生理系统、认知系统、行为系统[9]。具体体现为：患儿惧怕进医院以及手术室这样一个对患儿来说陌生的环境中，害怕将要发生的事，加上疾病的痛苦，容易诱发患儿术前发生或加重紧张、分离焦虑、害怕恐惧的心理，患儿常常躁动不安、惊恐、哭闹、尖叫、战栗、挣扎反抗、停止说话或玩耍、不肯吃东西、不肯睡觉或睡不好觉、遗尿，甚至试图挣脱医务人员、逃跑[10,11]，更有甚者肌肉紧张僵硬，产生过度的、严重的心理应激。

2 学龄前期儿童术前心理行为障碍的危害及护理干预的重要性

学龄前期儿童术前焦虑、恐惧以及睡眠障碍等心理行为异常可导致患儿发生一系列生理反应，交感肾上腺髓质系统激活，交感神经兴奋，如心率加快、心输出量增加、血压升高、胃肠分泌减少且蠕动减缓、呼吸加快等，患儿免疫力下降，对麻醉药物的耐受力减弱；同时因为胃排空时间延长，亦增加了诱导期间、术中、术后呕吐及误吸的风险[14]，给顺利实施治疗、麻醉和手术都增加了很大困难，并可直接影响麻醉及手术效果，如失血量大、愈合慢，而且这种恶劣的情绪状态还易引起术后不良反应和并发症，影响术后康复[16]。有研究[17]表明，术前的心理障碍会对术后产生影响，造成患儿在术后出现消极的表现，心理及行为上有异常。术前心理行为障碍的患儿更容易在术后发生疼痛、失眠、噩梦、哭闹等，同时在性格及饮食上也会出现异常，严重影响了患儿日后的健康成长。

Cui等研究显示，学龄前儿童（2-5岁）比学龄期儿童（6-12岁）在术前出现焦虑的概率更高；Kim等研究显示年龄较小（2-6岁）的患儿比年长儿（7-8岁）更容易产生分离性焦虑，并且不配合麻醉诱导。

这些心理行为障碍的表现、程度除了与患儿自身的性格、受教育程度以及沟通能力有关以外，还与术前的心理干预运用及健康宣教密切相关。医疗水平在不断的发展，在患儿护理方面减轻其术前的不良情绪成为重要的研究课题[14]。因此，对于该期的儿童应结合他们的身心发展特点进行有效的干预，以最大限度地降低术前不良情绪发生率，减少异常的心理及行为障碍的发生[18]。Mitchell[19]则明确指出焦虑紧张情绪管理将成为护士的重要职责。

3 护理措施

3.1 常规护理

在手术开始的前1d应到病房中进行访视，了解患儿的状态，及时与家长沟通交流，了解患儿的各项检查资料，向家长介绍手术的大致流程，耐心解答家长的疑问。与年龄较大的安魂儿进行面对面地交流，语气温和，态度和蔼，面带微笑，消除患儿的恐惧感。同时可采用抚摸患儿的动作来赢得其信任。Maria Forsner等（瑞典）在2007年希腊雅典举行的第三届国际儿科护理大会上报道，在医疗护理工作中儿童之所以有恐惧感往往是对医护人员不信任，因此，对于住院患儿应寻找与他们建立信任关系的方法，鼓励患儿真实地表达自己，释放出心中的恐惧感，以此消除患儿的恐惧，利于后续手术的顺利开展[1]。手术当天接患儿进入手术室，并全程陪伴患儿，直到手术结束后患儿的各项指标恢复正常后将其送出手术室，告知家长手术顺利完成。

3.2 护理干预

3.2.1 支持性心理干预

支持性心理干预是一种基于心理动力学理论，利用诸如抚慰、建议、劝告、鼓励和表扬等方式来对心理障碍的患者进行心理引导、治疗的方法。尽管很多信息需与患儿家长沟通获得，但直接与患儿交谈十分重要。在术前访视与患儿沟通交流时，应充满爱心，态度诚恳，通过细心观察患儿及其家长的心理行为方式了解其心理特点，避免以质问和生硬的方式与患儿沟通，正确诱导和耐心的启发、教育，一定要让患儿认识到他们始终是大家关注的焦点，适时给予表扬和鼓励，以最大限度减轻患儿的紧张、焦虑、恐惧等负性心理，保持平静愉快的情绪，保证睡眠，增加手术的耐受力，加快恢复机体功能。

3.2.2 认知行为干预

此期患儿由于心理活动和认知处在不成熟的阶段，对疾病缺乏认识，对新的环境和即将进行的手术感到陌生、恐惧，对患儿进行认知行为干预能够有效地缓解术前焦虑及恐惧的不良情绪，将患儿不合理的认知成分通过干预而使其发生改变，引导患儿快速地适应医院的环境，获得适应性行为[20]。该方法主要是在术前访视中进行，在手术前可带领患儿及家长参观手术室，让患儿提前熟悉手术室内的环境，采取通俗易懂的语言向患儿介绍手术的大致情况（比如打针、输液等）以及接送流程，这样可以消除他们的陌生感，使他们对手术情境有个大致的了解，帮助他们形成对手术的正性认知，从而减少恐惧、焦虑的发生[21]。国内多个相关研究[22-24]均表明，针对手术患儿采用多种形式的有效的术前访视（如支持性心理干预和认知行为干预），能够大大减轻患儿的焦虑及恐惧，让患儿能够处于一种安静稳定的状态下，从而以最佳的状态来迎接手术；国外亦有研究[25]显示，有效的术前访视需要麻醉师、护士的配合，他们的真诚及专业、耐心的沟通技巧是非常重要的。在访视的过程中需要与患儿家属建立起信任的关系，同时应该为手术患儿制定个性化的术前访视[26]。

3.2.3 设置童趣化手术过渡间

学龄前期儿童由于其身心发育的特点，游戏和玩具对他们有着巨大的吸引力，因此，合理地利用游戏和玩具可以有效分散其注意力，减少术前紧张、焦虑、恐惧等负性情绪的发生[14]。Hosseinpour等[27]研究认为，患儿玩耍时，似乎忘记了即将进行的手术，内心的恐惧感也会明显降低。基于此项认识，将手术过渡间布置风格童趣化，墙壁粘贴儿童喜爱的卡通动漫壁纸，用绿色彩带在墙上粘贴出心电图型，此举可让患儿在不知不觉中对心电监护仪等设备不再感到陌生和恐惧。同时，室内放置卡通玩具，播放儿童喜闻乐见的歌曲和视频[28]。同时，在等待麻醉的过程中，家长及巡回护士可在过渡间内陪伴患儿，可选择一些小游戏来转移患儿的注意力，消除他们对手术的恐惧感及对环境的陌生感，能够有效提升患儿在麻醉时的配合度[29]。多项研究均显示，在治疗中采取小游戏能够利于患儿将内心世界表达出来，有助于护患之间建立起积极的反馈联系渠道[30]。高兴莲等[31]研究表明，将手术过渡间布置得较为童趣化，摆放一些可爱的玩具能够满足患儿的心理需求，同时也能减轻他们在等候中的焦虑情绪，利于患儿配合麻醉师的操作。国外多项研究[32]亦证实，能够提高患儿麻醉配合度的是游戏和玩具，它们能够有效地转移患儿的注意力，降低他们在术前不良情绪的发生率。

3.2.4 视听干预

按照患儿性别、年龄及兴趣，利用电子产品（如平板电脑）下载一些童谣及童话故事。在术前进行访视时可让家长反复放给患儿听，这也能减轻患儿的焦虑及恐惧。有研究显示，在手术前患儿的病房内反复播放轻音乐对减少患儿术前焦虑有一定效果[33]。手术当日，在童趣化手术过渡间继续播放给患儿收看和聆听。有资料表明，播放轻松的少儿音乐和童话故事可以增加患儿的舒适感，放松其情绪，转移其注意力，减少术前负性心理的发生。Millett等[34]研究显示，音乐治疗方法不仅可以降低患儿的焦虑水平，同时也能缓解家属的不良情绪。Franzoi等[35]进行的一项随机试验亦表明，音乐干预作为一种潜在的护理措施，可有效减轻外科手术患儿术前焦虑情绪。

3.2.5 角色游戏

这是依据患儿身心发展特点，以患儿为主体，引导患儿在角色扮演（如扮演妈妈、医生或护士）中，通过想象、创造等形式表现出来的游戏方式。编辑、绘画制作卡通读本《医院游戏之医院故事》，以“医院游戏”的故事为主题，在入院后即发放给患儿及家长阅读，“今天，阿姨给宝宝带来一本好看的图书。看！一本平平整整的、书角一点儿都没有翘起来。请你也轻轻地翻看，保护好图书，好吗？”通过可爱生动的图画和人物激发患儿的阅读兴趣，从而初步认识医院，认识医务人员，认识基本的治疗步骤。在术前1d访视时，用5min陪孩子互动游戏，可以这么引导：“从第一幅图画中你能看出他们在玩什么游戏吗？”“欢欢、聪聪、美美各扮演什么角色呢？”“欢欢怎么啦？他可能是哪里不舒服呢？”“聪聪山羊医生是怎么做呢？用听诊器听欢欢哪里啊？”“美美护士是怎么给欢欢打针的？你知道打针的步骤吗？”（模仿一下）“欢欢打针也不怕，是不是很勇敢啊？”“等到小朋友打针的时候，你是不是也这么勇敢呢?”“那么，现在小朋友也做一回医生，给阿姨打针好不好？”（伸出手示意让患儿打针）由于角色游戏充分尊重幼儿的想象力和创造力，因此他们常常对角色游戏充满浓厚的兴趣。游戏为孩子提供了模仿，让他们积极主动地参与进来，既放松了情绪，转移了注意力，又很好地减轻了患儿对医院、医生、护士及打针等治疗行为的排斥感和恐惧心理，增强了对医护人员的信任感，最终让他们从心理、身体上能配合医护人员的工作。

3.2.6 虚拟情境游戏干预

有研究报道，儿童天性对游戏感兴趣，它可以减少患儿的负性情绪，降低患儿的操作性疼痛，提高静脉穿刺和肌肉注射的依从性。利用儿童的这一心理特点，可将手术室环境想象虚拟成某些儿童感兴趣的场景，如太空世界、奇幻世界，把无影灯、手术床模拟成太空飞船驾驶舱，将手术过程模拟成星际旅行、奇妙探险等。把这种虚拟情境通过绘画设计制成图片供患儿观看，为患儿讲故事，配患儿做游戏，加强与患儿之间的互动，能够激发患儿参与 游戏的主动性，对于患儿有很大的吸引力，他们会主动地离开家长并被吸引进手术室。

3.2.7 进入手术间方式的干预

让患儿乘坐玩具电动车进入手术间，引导患儿置身虚拟情景，如置身奇幻世界，身临其境驾驶车辆进入奇妙世界探索，激发其好奇心和兴趣，降低其不安情绪，变被动进入为主动进入。

4 小结

控制和减轻学龄前期儿童术前负性心理情绪已成为国内外麻醉及护理界共同关注的问题，我们应重视学龄前期儿童术前心理的护理干预研究，并对干预手段加以完善，通过积极、合理、有效的干预，尽可能消除学龄前期患儿术前负性心理行为，为患儿创造一个和谐的术前氛围，保证患儿的麻醉及手术安全，避免不愉快的医疗经历给患儿留下长久的心理创伤。