吴晨熙，孟祥奇

（1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，骨伤科，江苏 苏州）

0 引言

股骨粗隆间骨折是一种严重的创伤性疾病，大多基于老年人的骨质疏松[1,2]所引起的，由于现代社会人口老龄化的越来越严重，股骨粗隆间骨折发病率也在逐步上升[3]。50%～60%的股骨粗隆间骨折是不稳定型骨折，临床表现为髋部疼痛，无法自主站立，需长时间卧床。主要的处理方式是保守治疗和手术治疗。保守治疗需要长期卧床，依靠骨牵引，皮肤牵引，钉字鞋固定。保守治疗主要适用于一般情况太差，无法耐受手术及麻醉带来的生理干扰的少数患者。老年患者股骨粗隆间骨折采取保守治疗可能出现畸形愈合，延期愈合，甚至不愈合，会严重影响患者患肢的功能活动，长期卧床发生褥疮、压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等多种全身并发症的几率大，存在病死率较高的风险，非手术治疗的病死率达到了9.5%，并发症率达到了23.8%[4]。保守治疗难以达到预期效果，临床上很少采用。股骨粗隆间骨折后的隐性出血，往往会提高该病的并发症的发生率和死亡率。

1 对隐性失血的认识

1.1 隐性失血的定义

隐性失血是在围手术期，医生治疗患者病情及在手术中根据当时情况所能评估的出血量以外的潜在的但又真实存在的失血[5]。其中包括创伤本身发生和手术导致的一部分血液存积于组织间隙，在关节腔内集聚，发生溶血作用而导致的失血。王莉莉等[6]通过研究表明隐性失血量显著多于显性失血量。

1.2 隐性失血的计算方式

首先根据 Nadler 的计算方法计算出患者的术前血容量(patient blood volume，PBV)，血 容 量(PBV)=k1× 身 高（m）+k2×体重（kg）+k3（k 为常数，其中：女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833；男性患者：k1=0.3669，k2=0.3219，k3=0.6041）。失血总量=术前血容量（PBV）×（HCT1-HCT2），HCT1为入院后第一次检查时测得的数值，HCT2为手术后检查所得的最低值。如果患者接受输血治疗，则一个单位的浓缩红细胞相当于200mL 的标准红细胞容量。显性失血量=术中出血量+术后引流量。隐性失血量=失血总量-显性失血量[7-8]。

1.3 隐性失血的机制

隐性失血的机制目前还尚未明确，但可以分为以下几大类：

1.3.1 创伤及手术造成的血液流失

创伤发生或手术后，到手术前所流失的血液可能存积于组织间隙，在关节腔内集聚，不参与有效循环。有研究回顾性地分析了50 例延迟手术的股骨粗隆间骨折，该50 名患者术前血红蛋白（HB）平均下降了20.2g/L。髋部骨折术前丢失的血液量占总失血量的很大比重，术前贫血是术前的一大危险因素[9]，更能影响手术的成功率。围术期大量血液进入组织间隙，不参与有效循环，造成隐性失血。围术期大量血液存在于组织间隙及关节腔内，造成手术切口周围红肿。B 超等检测手段可证实。

1.3.2 溶血作用

红细胞损伤性溶血导致术后隐性失血。如扩髓操作等。溶血作用会在回输未经洗涤的红细胞的过程中发生。

1.4 隐性失血对术后康复的隐性

1.4.1 对手术切口的影响

创伤及手术后出现隐性失血的情况，从生理病理方面来看，机体会出现类似于休克的微循环缺血性缺氧期的变化，其主要表现为肌肉、皮肤等的血管的收缩，保障心脏、脑等重要脏器的血液供应。一旦发生隐性失血，肌肉、皮肤等的血液及氧气供给不足，使手术切口及遭手术创伤的肌肉等组织营养不足，愈合能力下降，增加术后感染的风险，增加术后锻炼时的疼痛及肿胀，延长康复时间，增加发生并发症的可能。

1.4.2 对体温的影响

隐性失血的发生促使机体激活体内生成内源性致热源（EP）的细胞，此类细胞产生的白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等因子通过血-脑屏障作用于体温调节中枢，使温阈上升，使机体发热，加快机体的新陈代谢。加上术后造成的创伤，影响患者的食欲，造成患者的营养补充不足，使患者抵抗力下降，延长康复的锻炼时间。

1.4.3 对并发症发生的影响

机体创伤后加上隐性失血的产生，使得机体的各方面能力下降，卧床时间延长，发生褥疮、压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等多种全身并发症的几率大大增加。

1.4.4 对术后康复的影响

隐性失血往往会造成患者肢体乏力，各方面能力下降，手术切口肿痛延长，手术造成的软组织创伤及手术切口的愈合时间延长，继而影响患者功能锻炼的时间及程度，不利于术后的康复训练，从而大大的影响术后的康复。

2 治疗方式

2.1 输血治疗

输血治疗是现在临床上治疗老年股骨粗隆间骨折隐性失血的主要方法之一。输血治疗包括自体血回输及输入异体血。两者都能纠正老年股骨粗隆间骨折隐性失血所引起的贫血，但也有所不同。自体血回输，从理论上讲，应当能补充体循环中的血容量。但是，没有经过洗涤的红细胞回输时，因为过滤的过程会无法避免出现溶血现象，导致贫血现象不能得到很大的改善。所以，自体血回输只能短暂地改善机体的循环血量，使循环系统维持稳定。相对于自体血回输，在纠正贫血时，输入异体血的措施被临床更广泛运用。Claudio 提出的输血的标准：患者血红蛋白（HB）低于90g/L 时，需要及时输血；血红蛋白（HB）下降程度达10g/L，则需再输入一个单位的血液。高数值的血红蛋白（HB）对老年股骨粗隆间骨折术后的恢复有显著的效果。但是，免疫抑制、感染等并发症会随着异体血的输入而出现，这是一个不可避免的隐患；同时，血源就目前社会来说也颇为紧张。

2.2 氨甲环酸的局部应用

手术创伤能直接造成组织型纤溶酶激活剂释放的增多，更多地激活纤溶酶原，导致纤溶蛋白酶活性增加，最终导致术后隐性失血量的增加。氨甲环酸（TXA）是外科常用的止血药物，其实质上是一种生物合成赖氨酸过程中的衍生物，可以竞争性地结合纤溶酶原赖氨酸的结合部位（LBS），阻止纤溶酶原转变成纤溶酶，从而达到抗纤溶作用[10-11]。林锦秀等[12]通过研究表明局部运用氨甲环酸能可以显著减少老年股骨粗隆间骨折隐性失血量，有效维持老年患者内环境的平衡，减少输血率，降低并发症出现的几率。

虽然很多研究表明，氨甲环酸在治疗老年股骨粗隆间骨折隐性出血的显著效果，但治疗过程中应用氨甲环酸的方式、时机、剂量都存在着一些争议，氨甲环酸的药物安全性也有待进一步探究。但林锦秀等[12]得研究对象均未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症及其他身体不适情况，相反的，其治疗组由于局部应用氨甲环酸所导致的隐性失血及总失血量的减少，严重贫血的发生率大大降低，患者的康复时间缩短，从而减少了由于需要长期卧床而发生的褥疮、压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等多种全身并发症的几率。

2.3 手术方式上的选择

目前老年患者股骨粗隆间骨折时，临床上多倾向于早期手术治疗，手术治疗时，会根据患者的骨折类型、身体健康程度等情况选择手术治疗方案，包括髓内固定、髓外固定及关节置换等，临床上先更多地选择的是骨折内固定。骨折内固定常见的治疗手段有髓内固定（Gamma-3、PFNA）和髓外固定（动力髋螺钉DHS）。髓内固定一般采用的是闭合复位，而髓外固定采用的是切开复位，所以髓外固定切开伤口长度大于髓内固定，导致髓外固定显性出血量多，但LIU Y 等[13]研究表明髓内固定隐性失血量和总失血量明显比髓外固定多。原因有可能是髓内固定手术时已经能见出血部位彻底止血，而髓内固定因闭合复位，复位过程中会出现损伤剥离的软组织间存在间隙，无法修复，又无法对骨折周围软组织进行止血处理；另一方面，股骨粗隆间骨折属于干骺端骨折，为了加强骨折固定的稳定性，髓内固定固定过程中，会将股骨近端髓腔部位经行扩髓处理，同时，主钉在插入后髓腔压力会增大，使得脂肪渗入血管的动力增加，进一步的增加股骨粗隆间骨折隐性失血量。王飞等[14]通过观察股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折，发现髓内固定发生的隐性失血量明显高于髓外固定。

人工关节置换，包括全髋关节置换、双动股骨头置换等。周峰[15]研究表明全髋关节置换后隐性出血量显著少于双动股骨头置换和髓内固定，双动股骨头置换术后的隐性出血量也少于髓内固定。一定原理上说，人工关节置换术可以有效的对骨折周围损伤的软组织进行止血处理，同时对髓腔增加的压力没有髓内固定大。但目前临床上普遍认为骨折内固定是治疗老年股骨粗隆间骨折的最优方案，人工关节置换仅作为补充治疗手段。

3 展望

股骨粗隆间骨折是老年人群中的高发病种之一，而隐性失血量是骨折愈合，老年人后期健康程度的重要影响因素之一，目前隐性失血的影响因素的研究仍不完善。近年来，髓内固定治疗老年股骨粗隆间骨折遵循着安全、有效、微创、稳定、经济的治疗原则，已成为一种主流，但隐性出血多问题还是没有很好的改善，今后应加强对老年股骨粗隆间骨折隐性出血的重视。