张明 牛瑞军 刘小峰 高力英

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

颊黏膜癌常发生于上下颊沟之间、翼颌韧带之前的黏膜，多与不良机械性刺激有关，发病率居口腔癌第二位。原发灶直径在1cm以下且表浅者，可行局部扩大切除。病变直径大于1cm，浸润深度达肌层者局部扩大切除后可采用自身组织等修复。若侵袭颌骨者则需视肿瘤侵犯大小，按肿瘤外科原则设计颌骨切除范围。术后应辅以放射治疗。颊黏膜癌在行放射治疗的同时，不可避免导致瘤床照射区域内组织和邻近的正常器官产生一系列并发症，其中放射性颌骨坏死的发生率为5%～35%［1］，放疗后龋齿、同侧颌面部畸形，严重时瘤床区域组织坏死、颌骨坏死溃疡形成并常年不愈，严重影响患者的生活质量，尤其对于年轻患者的生活质量影响最大。通常治疗这类病人，放疗前行口腔洁治，口腔科制作个体对应的牙托护板和3D打印的口含塞，以保护患者的正常器官。2020年春节后，全国抗击新型冠状病毒肺炎期间，口腔科和3D打印口塞公司不能制作上述补偿物，为了保护患者牙齿和颌骨，我科对1例颊膜癌放疗患者使用自制的软木塞和口塞支架，用以分离瘤床照射区域和正常组织，同时制作两套计划进行分析评价使用和未使用自制口腔支架对危及器官的受量变化，取得了较好的临床效果，解决了特殊时期临床实际工作难题。

1 病例与方法

1.1 病历资料 患者，男，45岁。2018年自觉左侧颊部不适，2018年5月2日就诊于当地医院，2018年5月9日全麻下行颊部病损切除术，术后病理结果提示：多形性腺瘤。术后左侧颊部术区一硬结，观察无变化，患者为进一步检查，再次外院会诊术后病理，考虑腺样囊性癌。于2020年1月6日再次行左颊部肿物探查扩大切除术，邻近组织瓣转移修复术，术后病理结果显示：腺样囊性癌，边界组织未见肿瘤。患者无高血压、糖尿病病史，口腔牙列完整，无口唇麻木，舌体活动自如，无肥大，伸舌无明显影响，张口度约4.0cm，患者腺样囊性癌2次术后，放疗指征明确，评估后拟采取调强放射治疗。

1.2 制作合适软木塞模型选用热水瓶软木塞 此前，该类型病例均采用扫描CT，3D打印公司制作的三维口塞，疫情期间原订制公司和我院口腔科不能正常提供口塞和牙齿护套。采用口含简易物品（蜡块、橡胶手套装水等）进行舌体、口底和牙齿放射防护，均未能有效撑开颊黏膜、牙龈和口底，在放疗过程中的空间位置和重复性差。经科室讨论，参考物理师治疗计划描述性的要求，科室技师依据要求自行设计，制作切割软木塞联合简易口含自制口腔支架。根据患者张口度及颊黏膜与牙龈的距离及宽度切割适中大小进行试用，逐步切割成舒适、可以反复使用的形状，砂纸打磨光整，宽基底部位于左侧尖牙外侧，窄基底部位于第二磨牙处，半圆形凸面贴紧左侧颊黏膜，内侧平整面靠近牙龈侧，高度以包全上下牙龈作为标准（见图1）。

1.3 口含自制口腔支架设计制作 选用成人常用口含塞模型，前牙区制作连续舌板，舌护板区域，舌体表面基托厚度约1mm，中间宽12mm，长20mm，约舌体前三分之二处（见图2），咬合后可显露软木塞宽基底部，便于直视下调节软木塞位置与防护区域相对应。完成后进行试戴，调磨，抛光完成制作（见图3）。

图1 软木塞模型

图2 口腔支架

图3 口腔支架试戴效果图

1.4 两套放疗计划 采用医院常规定位床，仰卧位，选择适当头枕，患者上肢靠体，头颈肩膜固定体位，以保证摆位重复性，采用东芝Asteion4 CT做平静状态下扫描，范围从颅底线上2cm至气管分叉，扫描层厚3mm。扫描完成后将患者三维影像传输至Varian治疗计划系统。采用Varian计划系统行IMRT治疗计划的制定，未使用自制口腔支架计划-1（Plan-1）和使用自制口腔支架计划-1（Plan-2）。

2 结果

2.1 使用自制口腔支架前后靶区、剂量云图对比 未使用自制口腔支架，可见靶区紧贴牙齿、下颌骨；使用自制口腔支架，可见靶区与牙齿、下颌骨分开一定间隙，危机器官得到保护。见图4、图5。

图4 未使用自制口腔支架

图5 使用自制口腔支架

2.2 危及器官（OAR）受量比较 未使用自制口腔支架计划-1（Plan-1）和使用自制口腔支架计划-1（Plan-2）口底 V40，V50，V60和下颌骨 V40，V50，V60差异明显（其中V40表示其中V40为照射剂量40Gy所占的体积百分比）。见表1。

3 讨论

颊黏膜癌常发生于磨牙区附近，颊黏膜癌术后以放疗为首选，随着放疗技术的发展，头颈部放射治疗已经进入了精确放疗时代，临床中对放疗区域中的危及器官保护意识越来越注重。颊黏膜癌与口底、下颌骨和牙齿毗邻，但侵犯较少。日常工作中为避免舌体、下颌骨和牙龈受到意外照射损伤，对于颊黏膜癌患者放疗前常规行口腔科会诊洁治，制作个体对应的牙托护板和3D打印的口含塞，对患者危及器官的保护起到了很好的保护作用［2］。若口腔危及器官不能得到有效保护，严重时下颌骨将坏死且晚期下颌骨坏死治疗棘手，目前尚无确切的治疗和预防方法［3，4］。

表1 Plan-1和Plan-2剂量差异

调强放疗提高了头颈部靶区剂量的均匀性和适形度，减少了周围正常组织受照剂量，降低了正常组织并发症的发生率。临床常用修复体阻挡物有蜡块、铅皮、有机玻璃、密度约为1.02g／cm3的湿纱布、注水的避孕套等［5］。因为口腔特殊结构和条件，制作阻挡物难度较大，如蜡块不彻底冷却就脱离人体会导致变形；橡皮泥干燥后出现裂痕破损。以上多数组织材料都有一定硬度和制作后形态易变形等不足，在口腔内不易塑形和不能反复使用。Kong等［6］研究发现电子线照射时组织等效材料与人体之间空气间隙对剂量有影响，能量越低、射野越小、补偿膜越厚、空气间隙越大，受照表面剂量越低［7］。使用软木塞紧贴牙龈表面，软木塞和口塞有一定硬度，与颊黏膜和口底形成一定空隙［8］，使下颌骨和口底之间层面形成剂量分布差异，从而起到保护危及器官的作用。

针对本例患者，Plan1与Plan2相比，在满足了临床靶区剂量分布的情况下，下颌骨和口底平均剂量分布明显降低，说明了使用自制口腔支架能够获得更好的剂量分布和危及器官的保护。

该例自制软木塞联合简易口含塞材料易得，达到了分离颊黏膜和下颌骨、牙齿，固定舌体、防止舌体活动引起的直接照射损伤［9］，降低了危及器官的受照剂量。同时在口腔中的位置重复性较好，制作简便［10］。疫情特定形势下的放疗要求设计出简易自制口腔支架的防护理念，对于特殊时期的口腔癌患者放射治疗，提供了新的防护措施与思路。