孙莹，隋书静，王庆才*

(1.山东第一医科大学，山东 济南；2.泰安市中心医院消化内一科，山东 泰安)

0 引言

肠易激综合征是一种多因素作用形成的功能性胃肠疾病，其临床症状不仅缺乏可以解释的生物学异常，同时也缺乏可以解释的病理学异常[1]。关于肠易激的发病机制目前尚未完全清楚，大多研究认为其与基因遗传、炎症免疫反应、胃肠动力改变、内脏高敏感性以及脑-肠轴功能紊乱、肠道微生态等有关[2]。在临床工作中，现代医学常从临床症状出发采取对症处理，如止痛、止泻、通便等，治疗虽有一定效果但易反复耐药。因此，本文通过近年来现代医学对于肠易激综合征在发病机制、治疗等方面研究进展进行论述，以期为临床医者提供参考价值。

1 定义与流行病学

肠易激综合征是指在过去的三个月内，每周至少有一天平均出现两次或两次以上的反复腹痛或腹胀等不适，而这种腹部不适与排便、大便频率改变或者大便形式(外观)改变等有关[3]。肠易激综合征的发病率较高，而且是一种世界范围内的多发病，根据世界各国人口研究统计其总体患病率大约为 11.2%[4]。不同国家、地区之间的IBS患病率不同，一项包括41个国家的回顾性研究指出，在其参与研究的国家地区中，法国和伊朗IBS的平均患病率最低仅为1.1%，而发病率最高的墨西哥IBS的患病率可高达35.5%，而我们亚洲地区IBS的发病率在9.5%-9.8%[5]。

2 发病机制

肠易激综合征的发病机制尚未完全明确，现代医学认为IBS的发病由以下多种机制和因素共同参与。

2.1 遗传因素

有研究发现，肠易激综合征有一定的家族聚集性发病，提出其发病可能与基因多态性有关[6]，更有一项研究表明多达33%的肠易激患者有IBS的家族史[7]。IBS的患病风险在不同级亲属间不同，从一级亲属到三级亲属风险是增加的，表明肠易激综合征具有家族聚集的遗传成分[8]。

2.2 胃肠动力

肠道动力的异常是肠易激综合征发病机制较早研究之一，早期的研究大多局限于结肠，近年研究表明，动力异常可涉及包括食管、胃、小肠、直肠甚至胆囊等在内的整个消化道。在Thomaidis等人的研究当中表明食管上段收缩幅度明显高于对照组，而下段的静息压相较对照组却低[9]，提示食管动力紊乱可能是肠易激发病的原因。有研究指出IBS患者与对照组相比对刺激的运动反应更强，其小肠运动的表现为腹泻患者转运速度加快，而便秘患者其速度减缓[10]。大部分文献均认为不同的IBS亚型患者的肠道传输所需要的时间会出现不同程度的异常。便秘型肠易激综合征患者其所需时增长，腹泻型肠易激综合征患者其所需时间变短，而联合型和未定型IBS患者所需时间则无固定[11]。

2.3 脑-肠轴功能紊乱

脑-肠轴功能紊乱与肠易激综合征的发病有关，它在不同层次上的功能紊乱会引起IBS 产生不同症状，可能是IBS的基本发病机制[12]。大多数学者通过研究脑肠肽如：P物质、血管活性肠肽、神经肽Y等的生理活动进一步验证脑肠轴功能对IBS的影响，近年来对于5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的的研究较多，不少研究指出5-HT对于IBS发病有重大影响。如李潇潇等人认为脑肠轴以及周围神经的破坏引起神经反射和感知功能的改变，提出这些改变可能是消化疾病的基础[13]。但脑-肠轴在IBS中的具体机制尚待研究明确。

2.4 内脏感觉异常

早在1973年Ritchie就利用充气试验指出肠易激综合征的患者结肠感觉存在异常，自此以后国外学者纷纷报道证实，并提出这异常还可以出现在食管、胃和小肠中。如今不少研究认为内脏感觉异常为IBS发生的主要病理生理机制，其异常即为内脏的敏感性和反应性增强，包括痛觉过敏、痛觉异常、压力阈值下降等[14]。

2.5 肠道微生态

1997年外国学者首先提出“postinfectious IBS(PI-IBS)”这一观点，随后肠道感染与IBS的关系得到进一步论证，于是便有了感染后肠易激综合征即PI-IBS的概念。3.7%-36%急性细菌性胃肠炎可以发展为肠易激综合征，[15]肠道感染后微生态发生改变，可能也是引起IBS发病的一项机制。近年来的研究表明肠易激综合征患者的肠道菌群相比正常人发生一定的变化，而菌群的失调不仅可以影响肠道对于水和营养的吸收，也可以影响肠道动力及炎症免疫反应等，都可能是导致其发病。

2.6 其他

随着目前生活压力越来越大以及生物-心理-社会医学模式的完善，现代医学提出不少疾病的发病与精神心理状态有关，IBS也是如此。不少研究提出心理因素可影响肠易激综合征的发生、发展及预后，与其密切相关。精神压力不仅可以影响肠道的运动，还可以影响肠上皮的功能，进而影响IBS的发病。其次饮食习惯的不同也可能导致IBS的发病，例如食物本身对肠道的刺激可以引起肠道动力异常导致肠道不适。

3 相关标记物

肠易激综合征缺乏特异性的高敏感性指标，而目前研究有可作为IBS的相关生物指标：(1)嗜铬粒蛋白A(Cg A)，一种属于神经肽类的酸性蛋白。有一项分析研究肠易激综合征的症状标准和生物学标志物的准确性指出十二指肠Cg A细胞诊断的准确性高于基于症状判断的准确性[16]，猜测其可能为诊断IBS的标记物。(2)抗Hu抗体即1型抗神经元抗核抗体，有研究指出肠易激综合征患者血清内的抗Hu抗体阳性率可达75%明显高于健康人群[17]，推断其可能有助于诊断IBS。(3)呼出气体。有研究指出在呼出气体中有一组挥发性有机化合物可以用来区分健康人组和IBS患者组，其敏感性为89.4%，特异性为73.3%，并且与胃肠症状有适当联系[18]。

4 治疗

由于发病机制尚未完全明确，因此现代医学根据肠易激综合征的临床症状采用对症治疗。治疗肠易激综合征的经典药物有很多：(1)解痉剂：主要改善IBS患者的腹痛症状，包括：钙离子拮抗剂，如匹维溴铵、奥替溴铵；抗胆碱药物，如山莨菪碱；离子通道调节剂，如马来酸曲美步汀。(2)止泻剂：主要改善IBS患者的腹泻症状，包括：阿片及其衍生物制剂，如盐酸洛哌丁胺；吸附剂，如蒙脱石散。(3)导泻剂：主要改善IBS患者的便秘症状，包括：高渗性泻药，如临床常用的乳果糖和硫酸镁等；容积性泻药，如甲基纤维素；润肠型泻药，如常用的开塞露等；刺激性泻药，如番茄叶。(4)抗抑郁药物：主要改善IBS患者的情绪及相关精神症状，如氟哌塞吨美利曲辛。(5)肠道动力感觉调节剂：主要通过调节肠道动力及感觉来治疗IBS，如莫沙比利(5-HT4受体)。

近年来治疗药物的研究热点主要有：益生菌、粪菌移植、抗生素以及肠道促分泌剂等。

4.1 益生菌

不少研究指出肠易激综合征患者的肠道菌群较正常人相比发生改变，表现为益生菌如乳酸杆菌、双歧杆菌等数量减少，而条件致病菌如大肠杆菌、链球菌等数量增多[19]。计敏等人通过研究指出肠易激综合征患者肠道菌群结构失衡不仅和IBS发病有关，而且不同的菌群的失衡可导致不同症状出现[20]。有研究者认为补充外源性的乳酸杆菌能够降低肠易激患者肠道神经的敏感度，减少痛觉释放及传输从而减少腹痛症状[21]。陈伟琴等人研究证实益生菌可抑制IBS患者肠道内的异常炎症[22]。但有荟萃分析指出益生菌虽能改善整体症状但不能改善肠道功能，与试验的安慰剂相比较，益生菌更常见轻度不良事件发生[23]。

4.2 抗生素

利福昔明在肠道内溶解后减少细菌发酵、重置肠道微生态以及改变肠道细菌的最终产物，从而缓解IBS患者的部分肠道症状[24]。短时间应用利福昔明可以改善肠易激患者(便秘型除外)腹痛、腹泻等腹部不适症状，且安全性与安慰剂组无明显差异[25]。

4.3 肠道促分泌剂

肠道促分泌剂用来改善便秘型肠易激综合征的临床症状，包括利那洛肽(鸟苷酸环化酶—C受体激动剂)以及鲁比前列酮(氯离子通道激活剂)。利那洛肽可以改善IBS-C患者的腹痛症状，增加肠道的运动频率[26]。一项纳入800例IBS-C患者的研究显示，12周后口服利那洛肽患者的腹胀、腹痛等腹部不适症状较前有明显改善，排便的次数较前也有所增加[27]。美国食品药品管理局(FDA)早在2008年就已经批准将鲁比前列酮用于治疗成年(18岁及以上)女性的IBS-C患者[28]，它能够在在保持电解质水平不影响的前提下增加肠液分泌，促进肠道蠕动而改善症状[29]。

4.4 其他药物

粪菌移植，顾名思义就是将健康人粪便中的功能菌群移植到胃肠道内，重新建立肠道菌群。因在中国的粪菌移植存在伦理问题，故关于其研究大多为国外报道。有项关于粪菌移植治疗IBS的研究指出：大约58%的病例较前均有改善，但前提是要考虑各研究纳入的标准[30]。David的研究则发现粪菌移植不仅使IBS-D患者治疗后的症状得到改善，IBS-C和IBS-M的患者的症状较治疗前也有显著缓解[31]。

此外，胆汁酸螯合剂如考来替泊等可以通过结合胆汁酸，阻碍其再吸收并且较少其对肠壁的刺激来改善IBS-D患者的症状[32]。雷莫司琼作为5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂，相比阿洛司琼副作用少，能够明显改善患者的腹痛及腹部不适等症状，但目前只有在日本被批准可将雷莫司琼用于临床[24]。

5 总结与展望

肠易激综合征作为现代心身疾病，关于其研究较多，尤其是病因及发病机制。从上诉所列发病机制中可看出，肠易激综合征的发病因素多样且复杂，并不是可以由一种发病机制能解释其症状发生，而是多种机制相互作用相互影响才导致肠易激综合征症状的多样性。但有些发病机制仍在猜想阶段，还需进一步验证。肠易激综合征诊断复杂与其缺乏高敏感性的特异标志物有关，因此若能发现可以诊断IBS的特异标志物则是肠易激综合征历史的里程碑。本文所涉及的标志物仍需大量样本支持，且有些标志物并未能炎症性肠病等区分开。但随着科技的发展与进步，临床工作者终将攻破这一难题找到特异并且有效的标志物作于肠易激综合征的临床诊断。至于肠易激综合征的治疗更是百家齐放，临床医师应在安全有效的情况下推进新药的使用，并且针对不同症状的肠易激综合征患者，应采取个体化治疗，缩短IBS的病程减少IBS的复发。相信不久的将来随着发病机制、标记物的明确，肠易激综合征的有效药物也会随之问世。