张必龙，宁 丹，朱恒青，刘伟斌

(1.广东省人民医院赣州医院(赣州市立医院)心内科； 2.南康区第一人民医院肾内科，江西 赣州 341000)

随着人口老龄化，难治性高血压逐渐成为了高血压治疗的一个难点。血压控制不好可引起心、脑、肾等靶器官损害，进而导致心血管事件的发生。原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)是最常见的继发性高血压之一,传统的治疗方法是首选外科手术治疗，但有些患者不考虑外科手术，使得PA得不到有效治疗。近年来，随着引进介入性技术治疗高血压，为治疗PA提供了新的思路[1]。广东省人民医院赣州医院(赣州市立医院)率先在赣南开展经皮选择性肾上腺动脉栓塞治疗原发性醛固酮增多症1例，患者治疗后降压效果显著,报告如下。

1 临床资料

患者,男,57岁,单位职员,因“发现高血压20余年,阵发性头晕5 h”于2020年7月17日收入本院心内科。患者自诉入院前20余年因体检时发现血压高,最高达210/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，先后予以“尼群地平片、硝苯地平控释片、贝那普利片”等药物降压，血压控制不佳,在160/90 mmHg左右波动。2020年7月17日患者无明显诱因情况下出现头晕症状,伴视物模糊,无视物旋转,无黑朦、晕厥,无恶心、呕吐，无口角歪斜，无言语及四肢活动障碍,至本院就诊,门诊测血压为190/100 mmHg。既往有“2型糖尿病”病史，无高血压病家族史。入院查体：血压188/110 mmHg,双肺呼吸音清，未闻及啰音，律齐，无杂音,双下肢无明显水肿。实验室检查：血尿酸505 μmol·L-1,空腹葡萄糖6.7 mmol·L-1,糖化血红蛋白7.5%,血钾2.7 mmol·L-1,肝功能、血脂、甲状腺功能正常；原醛初筛试验示：皮质醇29.991 μg·dL-1,肾素7.813 pg·mL-1,醛固酮127.589 pg·mL-1,血浆醛固酮/肾素活性比值(aldosterone to renin ratio,ARR)：16；头颅CT示：双侧基底节陈旧性腔隙性脑梗死,轻度脑萎缩；肾上腺CT示：双侧肾上腺结节,腺瘤可能。

入院诊断：1)高血压3级(很高危)；2)2型糖尿病；3)陈旧性腔隙性脑梗死；4)肾上腺腺瘤；5)高尿酸血症；6)低钾血症。入院后予阿司匹林肠溶片100 mg、每日1次,硝苯地平控释片30 mg、每日2次,阿卡波糖50 mg、每日3次,阿托伐他汀钙片20 mg、每日1次,氯化钾缓释片1 g、每日3次等治疗,患者血压较前下降,但仍然在160/90 mmHg左右。入院后卡托普利确诊试验示：醛固酮167.487 pg·mL-1(服药前)，醛固酮168.807 pg·mL-1(服药后2 h),醛固酮较前未受抑制，确诊为原发性醛固酮增多症。为进一步明确有无优势分泌,充分与患者及家属沟通后，于2020年7月22日行肾上腺静脉采血(封三图1)检测。上腔静脉：皮质醇18.097 μg·dL-1,醛固酮227.165 pg·mL-1,标化醛固酮值12.55；左肾上腺静脉：皮质醇113.231 μg·dL-1,醛固酮2 130.214 pg·mL-1,标化醛固酮值18.81；上腔静脉：皮质醇17.098 μg·dL-1,醛固酮162.197 pg·mL-1,标化醛固酮值9.48；右肾上腺静脉示：皮质醇18.179 μg·dL-1,醛固酮565.472 pg·mL-1，标化醛固酮值31.10；左侧醛固酮：右侧醛固酮3.76。提示肾上腺左优势型明显。由于患者拒绝外科手术治疗,经与患者充分沟通后，于2020年7月24日患者接受了经皮选择性肾上腺动脉栓塞术(selective adrenal arterial embolization，SAAE)治疗(封三图2),患者术后未诉有明显不适症状,在相同服药情况下监测血压恢复为130/80 mmHg左右,术后实验室检查：皮质醇22.796 μg·dL-1,肾素4.503 pg·mL-1,醛固酮125.975 pg·mL-1。于2020年8月5日复查肾上腺CT肾上腺瘤较前明显缩小(封三图3)。

2 讨论

PA作为最常见的一种继发性高血压之一,其导致的心脏、脑、肾脏等靶器官损害比原发性高血压更为严重[2]。过去认为PA的特征性表现为高血压伴低钾血症,所以在早期若高血压患者的血钾正常，则在临床中不太考虑PA。但随着研究深入发现PA合并低钾血症发生率只有9%～37%[2]，故不能单纯以是否合并低钾血症作为筛查PA的指标。而HIRAMATSU等[3]采用ARR对高血压患者进行筛查，大大提高了PA的检出率。可见当血钾以及血醛固酮水平正常时，可通过ARR作为PA的早期筛查，进而做出诊断。尽管如此，由于ARR存在一定的假阳性,单纯的依靠ARR来诊断PA，可导致PA的过度诊断。为了避免临床的过度诊断，可通过包括卡托普利试验等在内的确诊试验来进一步确诊。在临床上，PA有五型诊断分型，必须综合分析生化及双侧肾上腺静脉采血结果以明确有无优势分泌，而不能仅依靠影像学表现就判定病变的类型[2，4]。本例患者血压控制不佳、且波动大,合并有低钾血症,考虑PA可能，随后对患者行卡托普利试验确诊为PA。而肾上腺CT检查提示双侧肾上腺结节,采用双侧肾上腺静脉采血进一步证实了PA左优势型。

在治疗上，传统的PA治疗多为外科手术,但外科手术具有需全身麻醉、手术时间长、术中出血量大、术后恢复时间及住院时间长等缺点，而且有些合并心脑血管以及肺部高危疾病患者不适合行外科手术治疗。所以，尽管SAAE手术成功率较外科手术的成功率低，但SAAE很好地弥补了上述外科手术的缺点，而且无手术瘢痕，美观，故患者往往拒绝外科手术[5]。HOKOTATE等[6]首次报道了SAAE治疗醛固酮腺瘤的可行性。中国医学科学院阜外医院2010年3月开始进行SAAE，成功治疗PA 9例中,在围术期和随访期间未发生其他严重不良事件。其样本量虽小,但作为国内进行SAAE的先行者,进一步证实了通过SAAE治疗PA的安全性及有效性[5]。南昌大学第二附属医院心内科团队[7-8]于2018年首次报道1例疑似PA患者，经过ARR初筛、卡托普利试验确诊以及双侧肾上腺静脉采血确立优势后，最终对其行SAAE治疗，患者术后血压下降显著。而本例为赣南第一例通过SAAE治疗的PA患者,其在术中以及术后均未诉有不适。患者血压由术前的160/90 mmHg降至术后的130/80 mmHg,可见患者经SAAE治疗后血压较前明显下降。复查肾上腺CT提示肾上腺瘤较前明显缩小,进一步证实了SAAE治疗PA的有效性。本院开展的肾上腺静脉采血及SAAE能更规范地诊疗赣南及周边地区的PA患者。随着介入手术操作水平的提高以及经验的积累，越来越多的PA患者会选择SAAE治疗。