沈亚，施蔚虹，丁家怡，陈丽

(南通市妇幼保健院生殖中心，南通 226006)

目前接受IVF-ET治疗的患者人数日渐升高，其中卵巢正常反应的患者占大多数，这部分人群的特点主要是年轻和卵巢储备正常。治疗的常规方案为标准长方案，优点是获卵多，卵母细胞质量相对好，临床妊娠率高；缺点是患者经济负担重，就诊时间长，促排时发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险高，胚胎浪费率亦较高。高孕激素状态促排卵方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)则是运用孕激素对黄体生成素的负反馈作用使黄体生成素保持低水平，不会提前出现LH峰[1-2]，达到与长方案GnRH-a类似的降调效果，同时给予外源性促性腺激素(Gn)促卵泡生长，能明显降低OHSS发生率[3-4]。该方案已在临床得到越来越广泛的运用，但多数都用在卵巢低反应人群[5-6]或高反应人群[4]，在正常反应人群中常仅限于作为常规方案失败后的替代方案，而在这类人群首次接受IVF治疗时将PPOS方案作为首选方案的研究少之又少。本研究旨在观察正常反应人群中首选使用克罗米芬联合PPOS超排卵的临床效果，并与长方案进行对比，以期为正常反应人群提供更多的促排方案选择。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2019年1～12月在我中心行第一次IVF/ICSI-ET治疗的患者临床资料。

纳入标准参考辅助生殖促排卵药物专家共识[7]：(1)年龄<35岁；(2)卵巢储备功能正常：1.0～1.4 ng/ml<抗苗勒管激素(AMH)<3.5～4.0 ng/ml，基础窦卵泡数(AFC)7～14个，基础FSH<10 U/L；(3)既往无卵巢低反应或高反应的IVF周期取消史。

排除标准：高龄(≥35岁)；生殖内分泌异常包括高泌乳素血症及多囊卵巢综合征；子宫腺肌症及子宫内膜异位症；复发性流产；子宫畸形；染色体异常。

共纳入502位患者，按促排卵方案不同分为高孕激素状态促排卵组(PPOS组，n=172)、克罗米芬联合高孕激素状态促排卵组(CC+PPOS组，n=168)及长方案组(n=162)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)PPOS方案组：月经来潮第2天，患者行B超检查及性激素检测，根据患者体重指数(BMI)予醋酸甲羟孕酮(MPA，安宫黄体酮，浙江仙琚)4～10 mg/d直至HCG日，给予尿促性素(HMG，珠海丽珠)150～225 U/d。每2～4 d监测卵泡发育，测血E2、FSH、LH激素水平调整HMG用量，当主导卵泡直径≥18 mm时诱发排卵，诱发排卵后36 h左右取卵。取卵后根据男方精液质量进行IVF或ICSI，实验室观察受精、胚胎卵裂情况。取卵后第3天对所有胚胎进行评分，可移植胚胎予以冷冻保存，择期进行冻融胚胎移植(FET)。(2)CC+PPOS方案组：月经来潮第2天，患者行B超检查及性激素检测，根据患者BMI予醋酸甲羟孕酮4～10 mg/d直至HCG日，克罗米芬(CC，高特制药，塞浦路斯)100 mg/d至HCG日，予HMG 150～225 U/d。卵泡监测、诱发排卵、取卵、受精、胚胎培养及其评分、全胚冷冻及FET均同PPOS方案组。(3)长方案组：排卵后一周或短效避孕药口服17 d，据患者BMI予长效达菲林(益普生，法国)0.93～1.25 mg，达降调节后给予注射用重组人FSH(果纳芬，雪兰诺，瑞士)或HMG 150～225 U注射，每2～4 d监测卵泡发育，测血E2、FSH、LH水平，调整药物用量，当主导卵泡直径≥18 mm时诱发排卵。取卵、受精、胚胎培养及评分均同PPOS方案组。据患者病情及意愿予以鲜胚移植或胚胎冷冻保存择期FET。

2.FET周期：由于PPOS方案及CC+PPOS方案均使用安宫黄体酮，子宫内膜对胚胎容受性不良，均需全胚冷冻[8]。根据患者具体情况行不同内膜准备方法，分为自然周期、促排卵周期、人工周期[9]。

3.黄体支持：胚胎移植后阴道给药黄体酮软胶囊(CAPSUGEL，法国)0.2 g，2次/d，或者芬吗通(雅培，荷兰)黄片4 mg，2次/d。胚胎移植后28 d确认宫内活胎后，黄体酮软胶囊使用同前，芬吗通黄片改为地屈孕酮(雅培，荷兰)20 mg，2次/d，口服至孕10周，此后黄体酮软胶囊、地屈孕酮依次减量，至孕12周左右完全停药。

4.妊娠判断：胚胎移植14 d后测血HCG，血HCG≥50 U/L为阳性。HCG阳性者于胚胎移植后28 d行B超检查，见妊囊、胚芽原始心管搏动确定为临床妊娠，如为宫外孕及时处理。

5.观察指标：比较各组患者的一般资料；促排卵资料，包括Gn天数、Gn用量、早发LH峰发生率、HCG日E2水平、获卵数、中重度OHSS发生率；胚胎培养及移植结局，包括可移植胚胎数、优胚数、优胚率、累积妊娠率、早期流产率。

三、统计学处理

结 果

一、患者一般资料比较

3组方案间患者的年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、AFC以及AMH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 各组患者一般资料比较(-±s)

二、3组患者的促排卵/胚胎培养情况比较

统计结果显示，3组患者间Gn天数、Gn总量、HCG日E2水平、获卵数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中长方案组中患者的上述各项指标在3组中最高(P<0.05)，而CC+PPOS组患者的Gn天数、Gn总量在3组中最低(P<0.05)(表2)。各组患者促排卵后的早发LH峰发生率无统计学差异(P>0.05)(表2)。

三、3组患者的临床结局

统计结果显示，3组方案间患者的优胚率、累积妊娠率、早期流产率均无统计学差异(P>0.05)；长方案组可移植胚胎数、优胚数显著高于其他两组(P<0.05)，而中重度OHSS发生率亦显著高于其他两组(P<0.05)(表3)。

表2 各组患者促排卵指标比较[(-±s)，n(%)]

表3 各组患者临床结局比较[(-±s)，%]

讨 论

IVF-ET是不孕症的一种重要治疗方式，其成功率与促排卵方案息息相关。目前常用的方案有长方案、超长方案、拮抗剂方案、温和刺激方案、微刺激方案以及新兴的高孕激素状态促排卵方案(PPOS)等等。评价方案是否合适不应仅仅考虑患者的临床妊娠率，还应从患者促排期间的安全性、时间成本、经济成本等多方面综合考虑。

PPOS方案的原理为促排卵的同时利用孕激素对LH的负反馈作用以减少早发LH峰的发生率，从而获得高质量的卵母细胞[10-11]。这种方案在临床已开始推广，但绝大多数均用于卵巢低反应的患者或高反应患者，在正常反应人群中使用较少，本中心对PPOS方案在正常反应人群的应用价值进行回顾性分析，考虑到周期次数不同可能降低卵巢反应性[12-14]，故本研究各组患者均为首次接受IVF治疗的人群。

在本研究中，长方案组的Gn天数、Gn总量、HCG日E2水平、获卵数、可移植胚胎数、优胚数与PPOS组及CC+PPOS组相比更高，但3组患者间优胚率、累积妊娠率、早期流产率、早发LH峰发生率均无显著差异。由此推论，PPOS组及CC+PPOS组的患者使用较低的Gn量，花较少的促排卵时间，且没有增加早发LH峰发生率，可以得到与长方案相似的优胚率、累积妊娠率，而早期流产率也并未增高。同时，由于PPOS组及CC+PPOS组的Gn总量、HCG日E2水平、获卵数均显著低于长方案组，中重度OHSS发生率在PPOS及CC+PPOS组亦显著降低，与杨启杭等[15]研究结果一致。与长方案有相似的优胚率、累积妊娠率、早期流产率、早发LH峰发生率，较长方案更低的Gn天数、Gn量、中重度OHSS率，说明卵巢正常反应人群完全可以考虑选择PPOS及CC+PPOS促排方案。

分析PPOS及CC+PPOS两组患者的数据，可以看出CC+PPOS组的患者使用Gn量及Gn天数比PPOS组更少，更进一步减少了患者的时间成本与经济成本。既往微刺激方案中常用到CC，因有研究发现持续使用CC可以预防LH峰提前出现[16-17]。目前也有少数PPOS方案合并使用CC，但一般都是短期使用，分早期使用及晚期使用，本研究中CC为促排卵全程使用。CC与下丘脑雌激素受体结合，在促排卵早期使用，可以抑制雌激素对下丘脑-垂体的负反馈作用，引起内源性FSH升高[18]，从而减少外源Gn用量。本研究结果也体现出CC+PPOS组的Gn天数和总量在3个方案组中均为最低；促排卵晚期，CC与下丘脑雌激素受体结合，又能抑制雌激素的正反馈作用，阻断LH升高，减少早发LH峰的发生率，从而改善卵母细胞质量减少卵母细胞早排[19]。本研究中CC+PPOS组的早发LH峰发生率与PPOS组和长方案组相仿，说明CC全程使用协同安宫黄体酮很好地抑制了LH升高，达到了GnRH-a类似的预防早发LH峰作用，但CC+PPOS 组患者的时间成本及经济成本明显比长方案组低很多。CC+PPOS组的早期流产率是3组中最高者，差异并无统计学意义，可能与样本数少有关，有待扩大样本分析。

综上所述，正常反应人群使用PPOS或CC+PPOS方案可获得与经典长方案相似的优胚率、累积妊娠率，而早期流产率、早发LH峰发生率未增加，且OHSS率显著降低，其中CC+PPOS方案更经济安全。这两种方案简单有效，即使由于这两种方案因促排卵时孕激素的使用令子宫内膜不适合胚胎着床，需行胚胎冷冻择期解冻移植，仍可作为正常反应人群促排卵的候选方案。由于临床上PPOS方案较其他方案运用时间相对较短，所获胚胎发育潜能仍需进一步研究[20]，后期将扩大样本量对PPOS或CC+PPOS方案进行更全面彻底的评估。