陈好娟 林燕云 陈翠玲

糖尿病系一类代谢性慢性疾病，终身带病生存、并发症多且严重为其典型疾病特征[1]，其对人类群体的健康威胁性仅次于心血管疾病与恶性肿瘤[2]，2型糖尿病者中老年患者占据极大比例，对于老年群体生活质量形成显著影响。合理饮食、科学适宜运动等健康生活方式对2型糖尿病患者稳定病情、控制并发症伤害具有积极意义，自不健康生活方式向健康生活方式的扭转及健康生活方式的维持巩固是一个艰辛的过程[3]。目标导向式健康威胁行为扭转护理模式指以护理对象为核心，以明确的健康行为目标为导向，以积极的干预手段协助护理对象获得知识技能、工具、自信等，使之主动改变不良生活方式的扭转过程，是目前已广泛应用于多种老年慢性病种的健康管理先进技术[4-5]，本研究采用目标导向式健康威胁行为扭转延续护理对2型糖尿病老年患者施加干预，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年9月至2019年6月收治的2型糖尿病老年患者90例为研究对象，纳入标准：年龄60岁及以上；满足2型糖尿病确诊标准[6]；无严重糖尿病并发症；认知沟通精神正常；知情同意。排除标准：年龄在60岁以下；合并糖尿病严重并发症；精神障碍，认知沟通障碍，不配合研究。其中男50例，女40例。平均年龄(65.33±4.77)岁。将其采用按照组间基本特征具有可比性的原则分为试验组和对照组，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予内分泌专科常规延续护理，由责任护士于患者出院时发放糖尿病院外疾控宣教手册并做口头讲解，包括饮食控制、血糖监测、科学适宜运动、遵医嘱用药、足部自护，出院后每月责任护士电话随访，了解病情控制情况，做健康生活方式指导。

1.2.2 试验组 给予目标导向式健康威胁行为扭转延续护理干预，于出院时对患者进行专项评估，了解其当下的各类不利于糖尿病病情控制、会对后续健康状况形成威胁的不良生活习惯与行为模式，护患协商式确认健康威胁行为的类型、行为扭转目标与计划。具体实施方式如下：

1.2.2.1 护理接触 责任护士详尽了解患者健康状况与病史，于每天19:30～20:30于微信群内进行糖尿病健康管理行为知识推送，同时发布健康管理行为小技巧，如减轻监测血糖疼痛技巧、胰岛素笔注射使用技巧、足部观察自护技巧等，要求患者将记录有自身饮食运动用药监测等行为的日志内容发送于微信群中，日志内不方便反映的问题可通过视频/音频通话方式汇报给责任护士；责任护士每个月定时家庭入户随访1次，面对面了解患者健康状况与延续护理需求，建立稳定互信的延续护理关系。

1.2.2.2 护理观察 责任护士每日查看患者血糖监测值、体质量与足部动态变化情况，整理收纳入健康个案档案之中，分析健康管理行为正误情况，对健康威胁行为进行归类分析。

1.2.2.3 护理强化 鼓励引导患者于微信群中行自身病情表述，以患者为核心，自然构建高效互动协作关系，引领患者主观重视自我管理，主动成为健康管理者与决策者，协助其形成健康管理目标、生活目标与个人价值实现目标的统一。

1.2.2.4 护理澄清 引领患者对身身健康威胁行为进行识别与澄清，以摄糖量控制为例，患者可能已有相应控制意识，但并不能正确有效识别高含糖量饮食类型，指导其通过含糖量食材指南卡识别自身饮食喜好与习惯中的易致血糖升高的食材，助其自然认知健康威胁行为所在，主动进行饮食控制目标与方案的调整。

1.2.2.5 护理帮助 当发现患者出现自理缺陷问题时及时协调可用社会资源提供护理帮助，当其出现低血糖、糖尿病酮症酸中毒等紧急情况时，患者及家属可直接拔打项目专用电话与轮值责任护士取得联系，获得及时的专业自救指导，紧急情况处置完毕后，责任护士以此事件为契机，协助患者寻找确认引发该事件的健康威胁因素与行为模式，给出积极可行的健康威胁行为扭转建议并督导执行。

1.2.2.6 护理鼓励 糖尿病迁延不可治愈、血糖反复无常，患者长期饱受身心困扰，责任护士在家访与微信互动时注意捕捉显性和隐性心理症结与情感障碍，以同理与共情技巧鼓励患者充分进行病情表述与主观感受倾诉，协助其感知自身健康威胁行为的扭转成效，观察健康行为扭转计划完成情况，构建积极情感与价值体验，及时反馈其已形成的健康行为模式，赋予疾控希望与健康管理动力。

1.2.2.7 护理教育 每月20日组织集体护理教育1次，由糖尿病专科专家、糖尿病护士、营养师、心理咨询师、伤口管理师等做糖尿病疾控相关不同主题的健康教育，包括科学饮食行为、安全有效用药行为、合理适宜运动行为、良好足部管理行为、定时正确血糖监测行为、可靠的胰岛素注射行为、个性化的心理调适行为等，系统化输出有助于糖尿病病情控制的各维度健康管理行为类型与标准，现场解答健康威胁行为扭转过程中的疑难困惑，协助患者权衡、协调个人生活偏好与健康管理行为间的关系。

1.2.2.8 护理引导 护患反复查看健康威胁行为扭转计划，回顾计划制订依据，巩固不良生活方式扭转意愿与意识，共同评估确诊健康威胁行为扭转计划完成进度，建立起行为扭转后与疾病控制效果间的正向链接，促使患者步入健康威胁行为改变的主动自觉化通道，持续提供高度专业化、个性化、实用化的健康威胁行为扭转技术支持，提升其健康管理信心，形成可行性较高的自我管理行为模式。

1.3 观察指标

(1)自我管理能力。干预后以自我管理能力量表[7]为工具对两组2型糖尿病老年患者展开测评，含饮食、运动、血糖监测、足部护理与用药5大测评维度，各维度条目平均值为该维度得分，分值愈高提示糖尿病自我管理能力愈高。(2)比较两组2型糖尿病老年患者干预前后的空腹血糖、糖化血红蛋白水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预两组患者糖尿病自我管理能力评分比较

试验组患者干预后糖尿病自我管理能力评分显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 干预后两组患者糖尿病自我管理能力评分比较(分，

2.2 干预前后两组患者空腹血糖与糖化血红蛋白水平比较 试验组干预后空腹血糖与糖化血红蛋白水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者空腹血糖与糖化血红蛋白水平比较

3 讨 论

3.1 目标导向式健康威胁行为扭转延续护理有助于2型糖尿病老年患者自我管理能力的提升

糖尿病患者自我管理能力高低与其糖尿病管理能否达标密切相关[8]，延续护理是长期向糖尿病患者提供自我管理专业支持的主要手段，常规延续护理模式下，护理人员以完成延续护理电话随访任务为导向，止步于对病情现状的了解记录与简单浅层无差异化的健康行为指导，对患者健康管理能力的提升见效度不高[9]。而老年糖尿病患者受自身生理机能减退的影响，自卑依赖情绪较重，健康行为主动性减弱，对可威胁自身健康状况的行为缺乏自知力故亦无从扭转，则糖尿病自我管理能力难获进步。健康威胁行为扭转延续护理注重以患者为核心，强调对其自身健康行为关注度的唤醒，以积极稳定的护患接触体系为基础，观察评估并协助其发现自身有碍健康与疾控的不良行为模式，引领其将健康行为管理目标与生活目标、个人价值实现目标等合而为一，形成明确具体的健康管理目标，将长期而复杂的健康威胁行为扭转问题简单化、具象化、步骤化，以适时的护理帮助、主动的护理鼓励、全面的护理教育、参与式的护理引导等护理活动，在尊重患者的前提下促成其自身健康第一责任人的意识，使其愿意在专业人员协助下精准确认与积极扭转健康威胁行为，向科学有效糖尿病自我管理行为目标努力前行并获得目标达成[10-11]，表1显示，试验组2型糖尿病老年患者干预后糖尿病自我管理能力评分显著高于对照组(P<0.05)。

3.2 目标导向式健康威胁行为扭转延续护理有助于2型糖尿病老年患者血糖的控制 传统糖尿病延续护理下，责任护士以电话方式进行糖尿病健康指南信息的传递，缺乏反馈与互动，重在教育干预却缺失行为督导，而老年患者记忆力、行为能力的退化，使之依赖性上升，如果缺乏持续有效的行为督导，不但其固有的糖尿病健康威胁行为不能得以发现与扭转，而且其已获扭转的健康威胁行为会重新出现或者出现新的健康威胁行为，如漏服药、漏监测、随意饮食、逃避运动等，对其血糖的长期稳定控制极为不利。本研究采用目标导向式健康威胁行为扭转延续护理对2型糖尿病老年患者施加干预，注重引领其对自身健康威胁行为进行有效发现与持续扭转，要求其每日微信汇报血糖监测值与病情，责任护士及时查看健康行为日志，可有效确认血糖控制不佳与健康行为未落实间的内在关系，进而有目的有针对性地进行健康威胁行为动态化发现与扭转督导，每月面对面群体教育与解惑活动、定时入户家庭随访活动等，全面系统化灌输糖尿病健康行为信息，给出高度专业与实用的健康行为扭转建议，形成连续性无隙化健康威胁行为扭转支持机制，协助患者有效识别健康威胁行为，形成健康威胁行为持续扭转意识，不断以健康行为替代健康威胁行为，维持与巩固糖尿病健康管理模式并受益于此而获取血糖的有效控制。表2显示，试验组患者干预后空腹血糖与糖化血红蛋白水平均低于对照组(P<0.05)。