白海修

(民权县人民医院 泌尿外科，河南 商丘 476800)

输尿管上段结石为常见的泌尿系统结石，受输尿管狭窄的影响，易出现血尿、肾积水、绞痛等症状，极大影响患者的生活质量[1]。输尿管上段复杂性结石(complicated upper ureteral calculi，CUU)较一般输尿管结石的临床表现复杂，常并发输尿管狭窄、炎性息肉等，治疗难度大[2]。现阶段，临床医生多采用外科手术方式治疗CUU。虽然传统开放手术的疗效确切，但切口大，术后易出现多种并发症，影响患者的预后。微创技术的不断进步为治疗CUU提供了新思路，微创经皮肾镜取石术(mini invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)和腹腔镜输尿管切开取石术(laparoscopic ureterolithotomy，LUL)各有优劣。本研究比较MPCNL与LUL治疗CUU的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年2月民权县人民医院收治的86例CUU患者。依据随机数表法将患者分为MPCNL组(43例)与LUL组(43例)。MPCNL组：女18例，男25例；年龄21～69岁，平均(44.85±11.56)岁；结石直径9～15 mm，平均(11.98±1.38)mm。LUL组：女17例，男26例；年龄22～69岁，平均(45.69±11.28)岁；结石直径10～15 mm，平均(12.23±1.09)mm。两组性别、年龄、结石直径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。患者及家属同意参加本研究并签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：经CT、B超等影像学检查证实为CUU。(2)排除标准：①结石最大直径<8 mm；②合并手术禁忌证；③伴有肾积脓、肾结核、肾肿瘤；④既往接受过手术治疗；⑤输尿管先天性狭窄。

1.3 手术方法

1.3.1MPCNL组 对患者采用MPCNL治疗，具体操作如下。使患者取截石位，气管插管全身麻醉，于患侧置入输尿管导管，改取健侧卧位，注射9 g·L-1的氯化钠注射液，在彩超引导下穿刺，构建碎石通道，置入肾镜，发现结石后，以钬激光碎石，冲洗排出，留置D-J管，最后缝合。

1.3.2LUL组 对患者采用LUL治疗，具体操作如下。使患者取健侧卧位，气管插管全身麻醉。于髂前上棘上方约一横指处做切口(1 cm)，用弯钳撑开，进入腹膜后腔，在第12肋、腋后线交点处放进气囊，注入约800 mL的气体。后置入12 mm穿刺套管、腹腔镜镜头，构建气腹。再于腋后线、腋前线各建立1个通道，置入5、10 mm穿刺套管。依照术前CT扫描确定的结石位置，在腹腔镜引导下分离输尿管，清除结石，待取尽后，置入D-J管，使用可吸收缝合线缝合输尿管。

1.4 观察指标(1)术中出血量、住院时间、住院费用、结石清除情况。(2)术前、术后第2天血清胱抑素C(cystatin C，CysC)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、3-甲氧基4-羟基苯乙二醇(MHPG)水平。术前、术后第2天各抽取患者4 mL空腹静脉血，以3 000 r·min-1离心10 min，取上清液，使用免疫散射比浊法检测血清CysC水平，使用ELISA法检测血清PCT、MHPG水平。(3)术后并发症，包括发热、尿瘘、切口感染、脓毒症休克等。

2 结果

2.1 结石清除率MPCNL组和LUL组结石清除率分别为86.05%(37/43)、100.00%(43/43)。LUL组结石清除率高于MPCNL组(χ2=4.479，P=0.034)。

2.2 术中出血量、住院时间、住院费用LUL组术中出血量、住院费用少于MPCNL组，住院时间短于MPCNL组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中出血量、住院时间、住院费用比较

2.3 CysC、PCT、MHPG术前，两组血清CysC、PCT、MHPG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第2天，两组血清CysC、PCT水平均上升，两组血清MHPG水平均下降(P<0.05)。术后第2天，LUL组血清CysC、PCT水平低于MPCNL组，LUL组血清MHPG水平高于MPCNL组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后血清CysC、PCT、MHPG水平比较

2.4 术后并发症MPCNL组发生发热2例，尿瘘1例，切口感染4例，脓毒症休克1例；LUL组发生发热1例，切口感染1例。LUL组术后并发症发生率[4.65%(2/43)]较MPCNL组[18.60%(8/43)]低(χ2=4.074，P=0.044)。

3 讨论

CUU病程长，发病率高，若未得到及时有效治疗，可继发尿路梗阻、感染、上皮损伤等，若结石体积较大可损伤肾功能，严重者可导致肾衰竭[3]。治疗CUU的临床术式主要包括MPCNL、LUL、输尿管镜碎石、体外冲击波碎石等，其中MPCNL、LUL为常用的微创术式。虽然MPCNL能减轻手术创伤，但需扩张通道，造成肾实质损伤，术后易引发并发症，难以满足临床需要[4]。

与MPCNL比较，LUL具有如下优势[5-6]：(1)操作空间大，手术视野清晰；(2)创伤较小，易于被患者接受；(3)不受结石粘连、息肉形成、息肉包裹、输尿管扭曲与成角等因素的影响；(4)入路直接，能减少对腹腔器官的干扰，从而降低术后发热、感染等并发症发生率；(5)碎石操作时避免结石碎片附着于管壁，避免在冲洗时湍流作用导致部分结石回到肾脏；(6)彻底清除结石，提高结石清除率，且不需联合其他方式治疗。本研究结果显示，LUL组术中出血量较MPCNL组少，住院时间较MPCNL组短，住院费用较MPCNL组少，结石清除率较MPCNL组高。这提示采用LUL治疗CUU患者可减少术中出血量，提高结石清除率，不影响术后恢复。本研究还发现，LUL组术后并发症发生率低于MPCNL组。

外科手术属于有创性操作，采用LUL治疗CUU时在一定程度上损伤患者的肾功能。CysC是反映肾小球滤过率的一种内源性标志物，特异性、敏感性均较高，在健康人体中能自由从肾小球滤过，被肾小管上皮细胞吸收，不回到血液中。当肾功能受损时，血清CysC水平显著升高。LUL会引发炎症反应，造成血清PCT水平升高。血清PCT水平与炎症程度呈正相关。患者接受LUL术治疗后会出现神经递质代谢异常，损伤中枢神经，主要表现为MHPG水平下降，MHPG水平可被用来评估手术创伤的严重程度[7-8]。本研究结果显示，术后第2天，两组血清CysC、PCT水平均上升，两组血清MHPG水平均下降，LUL组血清CysC、PCT水平低于MPCNL组，LUL组血清MHPG水平高于MPCNL组。这提示采用LUL治疗CUU患者可减轻手术创伤。但LUL对手术操作者的要求较高，初期受限于经验不足、熟练程度低导致手术时间相对较长。输尿管切口的缝合、D-J管的放置、输尿管结石的寻找是提高LUL效率的关键步骤。

采用LUL治疗CUU患者可减少术中出血量，提高结石清除率，减轻手术创伤，不影响患者术后恢复。