高占义，魏月娟，侯春霞，吴林林，白 杰，张立英

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是一种常见的严重心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。如果不及时救治，可导致恶性心律失常、心力衰竭甚至猝死，严重威胁病人的生命。目前，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为最重要的血运重建方法之一，但是，仅通过PCI术和常规西药治疗难以持续改善ACS病人预后。传统中医药和心脏康复逐渐成为PCI术后治疗的重要辅助手段。本研究运用中西医结合方法治疗PCI术后病人，在常规西药治疗的基础上，加用中药及心脏康复综合治疗，取得了良好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2019年3月我院收治的PCI术后病人160例，均符合ACS的诊断标准[1]，并成功行PCI术治疗，病人经中医辨证均为气虚血瘀证，均自愿签署知情同意书。其中男105例 ，女55例；年龄45～75岁；随机分为4组：常规西药组(对照组)、西药联合中药组、西药联合康复组、西药联合中药及康复组，每组40例。常规西药组脱落2例，西药联合中药组脱落4例，西药联合康复组脱落3例，西药联合中药及康复组脱落5例。4组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据国际心脏病协会和世界卫生组织对ACS的诊断标准[1]。中医诊断标准：依据2014年PCI术后胸痛中医诊疗专家共识[2]。

1.3 纳入标准 ①年龄不限；②符合ACS诊断标准，并接受PCI术治疗；③中医辨证符合气虚血瘀证；④病人自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合上述中医、西医诊断标准；②合并难治性高血压、严重心律失常等疾病；③合并严重肝、肾功能不全；④合并恶性肿瘤；⑤合并精神病或有认知功能障碍；⑥合并严重肺功能不全或肢体活动障碍；⑦近期参加其他临床试验。

1.5 剔除标准 ①未按治疗方案用药者；②未按规定参与心脏康复治疗总天数≥3 d者；③自然脱落或随访数据缺失者。

1.6 方法 常规西药组采用常规西药治疗，包括抗血小板聚集、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、硝酸酯类等药物，根据病人病情进行个体化用药。

西药联合中药组采用常规西药联合中药益气活血方治疗，组方：黄芪30 g，党参10 g，白术15 g，木香10 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花10 g，丹参20 g，赤芍15 g，当归20 g，地龙10 g，甘草10 g，随证加减。

西药联合康复组采用常规西药联合心脏康复治疗。心脏康复治疗[3]分为4个部分，①饮食指导：每日饮食多样化，以谷物为主，蔬菜、水果、蛋白饮食适量，严格限盐(<5 g)，限酒。②戒烟治疗：吸烟病人完全戒烟，做到不吸烟，远离二手烟。③运动治疗[4]：早期康复，术后当天指导病人下床活动，步行5～10 min，心率控制为症状限制性心率的50%以下；中期康复，术后3 d可进行低强度的活动，适当增加步行距离，也可慢速上下楼梯，每次5～10 min，每日3次或4次，心率控制为症状限制性心率的50%；恢复性训练，术后1个月病人可进行中等强度运动，主要为步行、骑车、体操等，心率控制为症状限制性心率的65%～80%，每次20～40 min，结束后进行5～10 min放松运动，使病人的心率、血压恢复至运动前水平。但当病人心率>100次/min或发生心律失常时，或者出现心绞痛、昏厥、严重气短等症状时立即停止运动，必要时口服急救药品，避免造成生命危险。④双心治疗：对病人进行心理疏导，必要时请心理医生参与诊治，加用抗抑郁药物。

西药联合中药及康复组采用常规西药联合中药益气活血方及心脏康复治疗。各组均治疗12周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候疗效 根据临床症状及中医症状积分评估病人临床疗效[5]，分为显效、有效、无效和加重4个等级。①显效：病症改善情况显著，中医证候总评分减少≥70%；②有效：症状有所好转，中医证候总评分减少30%～<70%；③无效：症状没有明显改善，中医证候总评分减少<30%；④加重：病情恶化，中医证候总评分增加≥10%。

1.7.2 心绞痛疗效 显效：病人心绞痛消失；有效：病人心绞痛发生次数、持续时间较治疗前明显减低；无效：心绞痛发生次数、持续时间治疗前后相比基本相同。

1.7.3 心功能疗效 比较左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)变化情况。

1.7.4 生活质量评分 采用美国波士顿健康研究所制定的健康调查简表(SF-36)[6]评价病人的生活质量，该量表共包括36个条目，SF-36评分越高，表明病人的生活质量越高。

2 结 果

2.1 中医证候疗效比较 常规西药组中医证候总有效率明显低于其他3组(P<0.05)；且西药联合中药及康复组中医证候疗效明显优于西药联合康复组(P<0.05)。详见表1。

表1 4组中医证候疗效比较

2.2 心绞痛疗效比较 西药联合中药及康复组心绞痛疗效优于常规西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 4组心绞痛疗效比较

2.3 心功能比较 与治疗前比较，治疗12周4组LVEF水平均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。西药联合中药及康复组LVEF明显高于常规西药组及西药联合康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 4组治疗前后LVESD及LVEF比较(±s)

2.4 生活质量评分 4组治疗12周与治疗前比较，SF-36量表评分均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。西药联合中药及康复组SF-36量表评分的升高程度明显优于其余3组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 4组治疗前后SF-36量表评分比较(±s) 单位：分

2.5 安全性指标及不良事件 各组均未出现明显不良事件。

3 讨 论

心脏康复的有效性已经被广泛证实，国外大量文献[7-10]证实心脏康复能够降低冠心病死亡率、再住院率、治疗费用，提高生活质量，改善心理状况，被欧洲心脏病学会、美国心脏协会/美国心脏病学会列入冠心病治疗指南Ⅰ级推荐，是冠心病二级预防必不可少的一部分。近年来，国内对于ACS病人运动康复疗效的研究报道逐渐增多[11-13]，但是心脏康复的推广仍然面临参与率低、脱落率高的现状。本研究参照美国心脏康复内容，结合我国PCI术后病人的实际情况，制定了相应的心脏康复治疗方案，增强了心脏康复的安全性和病人的依从性，对于今后心脏康复的广泛开展具有积极意义。

冠心病属中医学“胸痹”“心痛”等范畴，中医学理论认为本病多为本虚标实，主要由气虚、气滞、痰浊、血瘀等所致。PCI术虽可保持脉道通畅，但瘀血并未彻底清除，加之PCI术为有创治疗，“术后必伤气”，致使心气不足，气虚则血运无力，血行滞缓，故病人常有倦怠、乏力之感，甚则有胸闷、憋气之症。故对于冠心病PCI术后病人而言，气虚血瘀贯穿疾病的始末，并不能因为PCI术而终止，中医大法当以益气活血为要。郗瑞席等[14]对介入术后冠心病中医证候进行统计得出，气虚血瘀证是PCI术后主要证候之一。益气活血方是我科治疗冠心病的经验方，由黄芪、党参、白术、木香、川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、地龙、甘草组成，纵观全方，黄芪、党参、白术等均可补脾益气为君；桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、地龙活血化瘀为臣；佐以木香理气行滞，既有补而不滞之功，又可增强化瘀之效；甘草调和诸药为使。现代药理研究表明，黄芪具有扩张血管、增加心肌供血等作用[15]，桃仁、红花、丹参等活血化瘀药有抗血小板聚集等作用[16-17]。

冠心病的中医药治疗和心脏康复治疗是近年来的研究热点。本研究结果显示，在常规西药基础上，加用中药益气活血方及心脏康复治疗能减轻病人心绞痛发作，改善中医证候，提高病人生活质量。本研究样本数量有限，随着临床中西医结合治疗的深入开展，研究样本量将逐渐增加，将使中医药联合心脏康复治疗的疗效有更多的循证医学证据。