吴虎强，李戈媛，罗 燕

（云南中医药大学第一附属医院，昆明 650000）

青光眼是眼科常见致盲眼病之一，主要是以视野和视神经的不可逆性损害为特征[1]。由于青光眼发病隐匿，早期往往无明显症状，难以发现及确诊，待确诊时，患者视功能已经出现严重下降，视神经发生了不可逆性的损害[2]。目前西医对于青光眼的治疗，以降眼压为主要原则，常选用药物点眼控制眼压，若药物控制欠佳者，可选手术治疗，但治疗效果总体欠佳，且药物的长期使用可产生多种不良反应[3-4]，导致患者产生情绪障碍如焦虑或抑郁等[5]。笔者导师罗燕教授对于青光眼的治疗，从和解少阳着手，取得较好的临床疗效，且患者多无情绪障碍，现整理汇报如下。

1 少阳病生理、病理特点

少阳病是因邪入少阳经腑，胆火内郁，三焦失调，枢机不利而出现的一类病证，主要症状可见口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、不欲饮食等[6]，病变部位涉及少阳经腑。少阳的生理主要体现在胆与三焦经腑的功能活动，包含调畅气机与调畅三焦两大类[7]。

文章主要基于少阳经调畅气机之功效，论治青光眼。足少阳胆经起于目锐眦，下胸贯膈，络肝属胆，循行于人体头、身侧面，为人体气机升降出入之枢纽，调节各脏腑功能，而胆腑有着藏精汁、主疏泄、主决断、寄相火功效，胆合于肝，助肝行疏泄之功，可起调畅气机之用，亦助脾胃之运化，使得津液得以输布全身组织起濡养之功效。唐容川在其《医学见能》中记载：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”而三焦是人体气机升降出入之通路，早在《难经》中就有记载：“三焦者，元气之别使也。”说明元气可通过三焦而达五脏六腑及全身各处组织。《中藏经》对三焦通行元气的生理作用亦进行了描述：“三焦者，人之三元之气，为中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”故称三焦司全身气机之气化功能。

少阳经脉受邪后，调畅气机功能失调，导致少阳枢机不利，气机郁滞，气郁化火，上攻至目系，致目中脉络不利，气血运行不畅，神水瘀滞，而神光不能发越，目视物功能减退。

2 和解少阳法理论基础

和解少阳即为调畅人体气机，疏通表里，是治疗少阳枢机不利、邪在半表半里之法。最早在宋金元时期提出，由各个医家对和解法给予不同的解释说明，逐渐形成“和其内、解其外”的学术思想，成无己将小柴胡汤治疗少阳半表半里之证明确称为和解少阳。

少阳为三阳之枢，位于太阳、阳明之间，是表里气机转枢之枢纽，通过调节气机的升降出入来调节人体一身之阴阳气血。如若气机转枢之枢纽发生障碍，则影响阴阳气血的正常运行，常导致少阳表里失和、太阳营卫不和、肝胆脾胃脏腑气机失和、心肾水火升降失和等，在治疗时，需把握枢机，调和失和之双方[8]。潘光明[9]认为和解少阳的特点为：1）针对的对象是“关系”而非“实体”本身。2）同时针对矛盾的对立双方。3）目的是使本来应协调而出现不协调的矛盾双方趋于协调。4）和法运用和缓的手段。薛西林[10]认为可以从以下3个方面把握其要点：1）作用靶点是在气机转枢之枢纽。2）调和矛盾的双方使之达到和谐。3）需兼顾护中气。何赛平等[11]认为“和解少阳”的用药规律是：用药缓和，平调阴阳；补渴兼施，扶正祛邪；寒热并用，辛开苦降；气血并调，辛散酸敛。

小柴胡汤为和解少阳的代表方，是由张仲景于《伤寒杂病论》中所创立，方中柴胡、黄芩相配伍，柴胡轻清升散，外疏少阳之邪，助胆气升发，黄芩苦寒降泄，内清少阳之热，为和解少阳表里之基础配伍之法，在《名医方论》中描述：“柴胡使半表之邪从外宣，黄芩使半里之邪从内彻。”半夏、生姜辛散，既可助柴胡调畅气机，又可和胃降逆止呕，治疗因胆气犯胃而出现胃气上逆的症状；人参、大枣、炙甘草扶正祛邪及实脾，因见肝之病，知肝传脾，当先实脾，可预防少阳之病内传太阴。小柴胡汤主治少阳气机不利，即“其在外内之间者，则和解而分消之”，起和解少阳、调畅气机、疏肝利胆、通利三焦之功效。

在《中医历代名方集成》[12]和《古今中医治法精要》[13]中，对于和解少阳之法，广泛运用于临床各种枢机不利、气机郁滞证候中，如应用于心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、传染病及五官科疾病中[14-17]。孙丽平[18]运用小柴胡汤治疗单疱病毒性角膜炎、急性虹膜睫状体炎、视疲劳等；马芬俞[19]运用小柴胡汤治疗针眼均取得了较好的临床疗效。

3 少阳病与青光眼相关性

青光眼在中医学中属于“青风内障”范畴，对于该病，中医古籍中早有记载，《秘传眼科龙木论·青风内障》曰：“此眼初患之时……瞳人不开不大渐渐昏暗。”明代王肯堂《证治准绳·杂病·七窍门》中记载：“青风内障证，视瞳神内有气色，昏蒙如青山笼淡烟也……不知其危而不救者，危在旦夕耳。”该病主要责于郁，因肝主输泄、主藏血，对于人体气血的运行有着重要作用。少阳经脉受邪，枢机不利，气机郁滞日久，可气郁化火、生风、成痰、成瘀等，导致气血失和，而肝开窍于目，受血而能视物，故若肝郁气滞，目无气血之濡养，则发为青风内障[6]。通过和解少阳之法，使得肝气畅达，肝气通于目，通过气行血与生血之能，实现目之视物功能。在《灵枢·脉度》就有类似记载：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”《太平圣惠方》亦记载：“肝气通于目，肝气通和，则可辨五色；肝有病，则目夺精而眩，……肝不利则目昏。”

在现代研究中发现，青光眼患者在情绪波动较大时，交感神经发生周期性兴奋，使得血管收缩，毛细血管静脉压升高，房水排出受阻，导致眼部血液运行障碍，眼内组织血供减少，视神经出现不可逆性损害，视野缩小，视力下降[20]。

4 典型病案

患者女性，32岁，于2018年4月10日初诊。因“双眼视物模糊1个月余”就诊，患者因与家人发生争执后，自觉双眼视力下降，视物模糊，于多家医院就诊，均诊断为“双眼青光眼”，予以拉坦前列素滴眼液点双眼控制眼压，自觉视物模糊感逐渐加重，遂来本院就诊，刻下症见：双眼视力下降，视物模糊，视物范围缩小，口干苦欲饮，胸胁胀痛，纳眠差，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦。眼科专科检查：右眼裸眼视力（Vod）0.6，左眼裸眼视力（Vos）0.5，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，双侧瞳孔等大等圆，约3.5 mm×3.5 mm，对光反射稍迟钝，眼底视盘边清色淡白，杯盘比（C/D）约0.6，动静脉比（A∶V）约 1∶2，黄斑中心凹反光存在。眼压：右眼14mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同），左眼 13mmHg。视野：双眼管状视野；视网膜神经纤维层（RNFL）平均厚度：右眼 75 μm，左眼 71 μm。西医诊断：双眼开角型青光眼；中医诊断：青风内障（肝郁气滞证），予以小柴胡汤加减，以和解少阳，具体处方：柴胡10 g，黄芩 15 g，法半夏 10 g，生姜 15 g，当归 15 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，生地 15 g，茯苓 15 g，路路通15 g，石菖蒲 15 g，甘草 5 g。14 剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。继续予以拉坦前列素滴眼液长期点双眼控制眼压。

2018年4月25日2诊，患者自诉视力较前好转，Vod 0.8，Vos 0.6；眼压：右眼 12 mmHg，左眼15 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉弦滑，加以健脾和胃之品，原方加白术 15 g，厚朴 10 g，砂仁 10 g。30剂，用法如前，且继续使用拉坦前列素滴眼液。

2018年6月10日3诊，患者视力稳定，视野范围有所增大，无胸胁胀痛等不适，纳眠可，二便调，视野检查仍为管状视野，但缺损未加重。效不更方，继续守方服药，嘱患者监测眼压变化。

按语：患者因与家人发生争执后，暴怒伤肝，肝气郁滞，而肝气通于目，气郁不能行血，瘀血阻于脉道，使得脉络受损，瞳神失养，发为本病。治疗时，以和解少阳为主，使得气机枢利，气血津液得以输布，瞳神得气血濡养而能视物。小柴胡汤，出自于《伤寒论》，是治疗少阳病的主方，历代医家认为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食”为少阳病7大主症，案中患者虽未7大主症俱见，但有口苦、胸胁苦满，且患者因与家人发生争执后，暴怒伤肝，肝气机失调，气机郁滞而发病，宗“但见一证便是，不必悉具”，故选用小柴胡汤治疗。小柴胡汤中，柴胡、黄芩两者相合，清疏并行，使气郁得疏，火郁得清，气机枢利；半夏、生姜配合和胃降逆止呕[21]。四物汤，出自《仙授理伤续断秘方》，主治跌打损伤、瘀血，认为凡有瘀血者皆可用之，现代研究亦发现，四物汤可以抑制血栓的形成[22]，也可明显扩张动脉及静脉血管，改善微循环[23]，纳差，为脾胃不运，见肝之病，知肝传脾，予以石菖蒲、茯苓健脾利湿。全方相配，小柴胡汤和解少阳如三军之统帅，调和内外之枢机，率诸药治一病，四物汤、路路通活血化瘀通络，合健脾利湿之石菖蒲、茯苓，血水同源同治。2诊时，患者湿邪较重，加以白术、砂仁、厚朴醒脾化痰除湿。3诊时，患者病情稳定，症状好转，效不更方，继续守方服用。