张 磊，王涓涓，娄志杰，李凤霞，孟 艳，于春泉，张伯礼，韩向莉

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津市滨海新区中医医院暨天津中医药大学第四附属医院，天津 300451；3.天津中医药大学，天津 301617）

2019年底新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情爆发。温习中医经典，从伏邪温病的机制探讨中医药对新冠肺炎的治疗优势。笔者认为应从温病、温疫角度分析新冠肺炎的特点，结合病机进行辨证论治，防治并举。

1 中医药在历次疫病中发挥重要作用

急性传染病在中国古时称作“疫疠”“时行瘟疫”等，具有播散迅速、病情严重特点。中医学在几千年来同疫病斗争过程中，积累了宝贵经验。民国初杭州时疫流行、绥远鼠疫爆发、2003年严重急性呼吸综合征（SARS），中医药在治疗疫病中均发挥重要作用。

中医专家认为新冠肺炎病因多为湿热疫毒，当人体正气不足无力抗邪时发病。其病机特点是湿毒伏匿、湿邪内困，导致“湿热蕴结证”，由此推测新冠肺炎属于伏邪温病的一种。中医关于传染病文献记载及专著非常丰富，通过对其学术思想梳理，为现代中医防治新冠肺炎提供了理论基础及临床思路。

2 伏邪学说概念及发展源流

伏邪即指人体感受外邪当时并不立即发病，而是邪气伏藏于体内逾时发病。伏邪学说最早源于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》言：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必病温。”《素问·阴阳应象大论》载：“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固，故重阴必阳，重阳必阴。故曰：冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”由此可见，温病易发生在春季，从感受寒邪后邪气滞留于体内，发病与否不但取决于受邪，更重要的是取决于人体抗病能力即正气。精的充足固藏，与人体防御功能密切相关，冬季严寒，如失于固藏，精气损伤，致使抗病能力减退则易感温病。

晋代王叔和提出：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”从病机上区分伤寒与温病，冬感寒邪，即时发病者为伤寒；寒邪隐匿至春季发病者则为温病，称为“伏寒化温论”。随着后世医家对温病系统的完善，不少医家突破传统“伏寒”旧说，吴有性通过区分病机，将广义温病分为“温疫”和“春温”两个狭义的病名。他在《温疫论》提到：“‘伤寒例’以再遇温气名曰温疫。又有不因冬伤于寒，至春而病温者，此特感春温之气，可名春温。”[1]一些主伏邪的医家也开始打破温病“伏寒化温”理论，认为温病所感之邪，非独“寒邪”所有，主张把“邪”的概念扩大深入为“六淫伏邪”，认为六淫皆可感而不即发。清代名医石寿棠在《医原》中说：“人禀天地之气以生，即感天地之气以病。”

3 伏邪的伏匿和发病

诸家关于伏邪隐匿部位及外发途径的观点不尽相同。各医家所处时代、所在地域、时气不同，再加上温病本身包括多种病因和多种病证，从而得出不同结论。所谓“与天地相应”“与日月相应”。天时也，如三月、四月之谓也；地理也，如南北、山上山下也。故在同一气之下，发病不同、虚实各异。

3.1 伏邪的伏匿 六淫之中寒邪和湿邪性质属阴，寒邪凝滞收引，侵犯人体可使机体的气机收敛，腠理闭塞，易留邪伏匿，而湿性重着黏滞。两者均易伤阳气，易留伏不去，故传统医学中论述伏气温病以春温与伏暑为两大主病，且多数疫疠之邪都容易伏藏。

关于邪伏部位，吴有性、张锡纯等主邪伏膜原。吴有性指出：“邪气自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”任继学认为：“有膜原为屏障，人之正气，方能固正守内，营固脉卫护外，邪不能犯，卫无病之躯。”柳宝诒主张邪伏少阴，邪发以证候为据；叶天士等人主邪伏少阴，发于少阳。

3.2 伏邪的发病 《黄帝内经》云：“冬伤于寒，春必病温。”“寒”邪侵袭同时，必须有“不藏精”存在，才能发生温病。“寒邪”可看作温病发病外在条件，“不藏精”则可被认为是温病发病内因，唯有内外因条件同时具备，温病方可发病。经过后世医家对温病理论完善，“寒”并非一定是外感寒邪，孔光一教授[2]认为既伏又可致发热者，以风寒、风热、暑热、湿热为多。

伏邪发病除与伏邪性质、邪毒致病力大小相关，还与人体正气及体质密切相关。“不藏精”也未必一定是内在阴精不足。新冠肺炎发病缓慢而隐匿，病程早期病毒在体内复制，可无明显体征及症状，病毒潜伏期长。邪入人体，致病力不足，隐匿于机体中，直至病邪日盛，正气与之相抗争。此外邪气伏藏体内并非仅仅藏伏，而是对机体正气不断削弱，正虚则邪易感进而发病。宋乃光[3]认为阴邪易伏藏，正虚是关键，邪重者多感而即发，邪轻者每伏而后发；正盛者能抗邪而即发，正虚者易留邪而后发。谷晓红教授[2]认为温热多为体虚，感邪伏藏，阻塞气化之升降流通，暗生内热，又感外邪激发其热；湿热则多为素体肥胖、痰湿过盛，脾运失健湿邪蕴里化热；亦强调正虚是伏邪温病发生发展根本原因。

4 伏邪的治疗

除结合温病病机及发展规律以外，还需结合当地地域特征。有研究显示，全国平均相对湿度最大值靠近中国地理位置的中部，分布格局与五行“西方燥金、中央土湿”的观点一致[4]。湖北省位于中国中部偏南，长江中游，洞庭湖以北，大部分地区属于典型亚热带季风性湿热气候，时值冬季，空气湿度相对偏高，容易诱发湿热温病，发展过程中多见挟风、寒、热、燥诸邪而发病。此次疫情就有武汉兼寒、上海兼温、广州兼热、甘肃兼燥等不同证候特点。

《素问·五常政大论》论述了地域对疾病机制及治疗大法的影响：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也……气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也，假者反之。”《素问·异法方宜论》则记载了东南西北中5个区域因不同地形、气候等地理条件的不同，易患疾病的不同。其言“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳……”万物皆生于天地之气之中，那么导致疫病发生的疫气，也必然脱离不了自然界变化规律的影响。任何疾病发病都有它一定的生存环境，离开这个环境，它就无法生存。疾病的发病也都有其时间节律，了解气候周期变化，去预测疫病发生规律，做到未病先防。正所谓“阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者，圣人行之，愚者佩之”。

新冠肺炎治疗以清肺排毒为主，健脾祛湿应始终贯穿，湿邪在表，可芳香宣透，湿从表出；湿邪在里，湿重于热可化湿清热；热重于湿则清热为主，佐以化湿。伏邪初起之时，外感邪毒，郁伏于肺胃，平时潜伏不出而不为病，正气虚弱表现为对外邪更加易感，外邪与伏热相合为患，可致肺卫失和，风寒入里化热蕴肺，或风热犯肺，内外合邪，多成热壅肺胃之证，即对应为新冠肺炎轻型、普通型；而部分患者起病急骤，多直接发于肺的气分证，或因六淫疫毒，邪壅肺气；或热毒酿痰，热郁血瘀，而致肺气窒塞，升降失常，很快出现里热炽盛，甚至热入营血、内闭外脱的表现，如突发的严重呼吸困难，鼻翼煽动，不能平卧，常伴有面青唇紫、心悸汗出、烦躁不安、神志萎靡、昏厥等，与新冠肺炎重型、危重型临床表现颇相吻合。湿热疫毒损伤正气，多见肺脾两虚、气阴两虚。治疗时需内外兼顾，祛邪扶正同调肺胃。

4.1 清里热

4.1.1 清热解毒法 伏邪温病以自由内而达外为特点，即初起便存在里热炽盛，便可予清里解毒以逐邪，即使出现恶风恶寒等表证，亦是由营血波及气分、卫分所致。何廉臣《重订广温热论》指出：“伏气温病，邪从里发，必先由血分转出气分，表证皆里证浮越于外也。”故应以清热解毒、清解里邪为主，兼以辛凉清解，以疏散在表之邪[5]。王安道认为春温发病机制是：“怫热自内而达于外。”他认为：“当清里热为主，佐以清表之法，亦有里热清而表自解者。”《时病论》则云：“此不比春温外有寒邪……初起之时，可以辛温辛凉。”温病初起病位在肺，主要的病理变化是温遏阻气，肺失宣降，邪无出路。故邪居上焦多可采用轻清宣透之法。

4.1.2 凉血散血法 凉血散血法由叶天士所创，根据热入血分，血热脉络瘀滞的病机提出。《外感温热篇》提出春温从营入血的发展规律，原条文谓：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血……至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血。”犀角地黄汤清热凉血散瘀，出自《备急千金要方》，吴瑭将其列为治疗蓄血轻剂，“时欲漱水不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之”[6]。抵挡汤破血逐瘀被吴瑭列为治疗蓄血结甚的重剂。《温热逢源》载曰：“营阴虚而为燔灼所伤，阴血枯竭而不能托邪外出也。”运用凉血散血之法，使邪虽不可外出，但可在内散。

4.1.3 攻下泻热法 春温热结胃肠，治宜攻下泻热。攻下易伤正，故应用过程中兼予扶正，或根据实际情况予宣肺、开窍或清解热气。《温病条辨》针对“阳明温病，下之不通”证兼阴液亏损者，宜滋阴攻下之“增液承气汤”，证兼气液两虚者，治以扶正攻下之“新加黄龙汤”，兼小肠热盛者用“导赤承气汤”导热攻下。《温热逢源·伏温热结胃腑证治》亦有：“故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七，前人如又可所论，虽名瘟疫，其实亦系伏邪所列治法，用攻下者，十之七八。”可见，通下祛邪在温病治疗中的地位。肠腑湿热积滞，瘀血蓄结，故得下易解。

4.2 顾阴液 伤寒病机是寒束肌表，卫阳受郁，化热入里。病程有六经传变次第，终易伤阳。温病与狭义伤寒是性质完全不同的两类疾病，两者是并列关系。温病有卫气营血演变过程，最终是伤阴。伏邪日久，郁而化热，损阴伤正，而发病之后正邪相争，发热更易伤津。新冠肺炎多挟湿邪，湿邪致病后既化燥伤阴，亦损正气。王孟英提出：“耗之未尽者，尚有一线之生机可望；若耗尽而阴竭，如旱苗之根已枯矣，沛然下雨，亦曷济耶!”温病护阴，非阴竭才救，而是时时顾护。王孟英《温热经纬》言：“言救阴须用充液之药，以血非易生之物，而汗需津液以化也。”津血乃同源，然护阴时用补血药，津非但不能充液，反会助邪。部分清热药物兼有生津功效，另一部分虽无生津效果，但清热过程中，减少热邪对机体津液耗损，保存津液，濡润机体。

4.2.1 滋养肺胃 气分邪热减轻，肺胃阴液未复，肺胃阴伤。干咳无痰或少痰，口干咽燥，干呕不欲食，舌光红少苔或干。治以滋肺益胃之阴，方以沙参麦冬汤、益胃汤加减。

4.2.2 真阴耗损 后期邪热久居，真阴亏损，邪少虚多，见低热不退，手足心热甚于手足背，颧红，口干咽燥，神疲欲寐，或心中大动，舌绛少苔或干绛枯萎，齿燥，脉虚细或结代。治以滋养肾阴，方以加减复脉汤加减。

4.3 扶正气 《医经溯洄集·四气所伤论》中记载：“邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”病情传变、转归与正气强弱有重要联系。虚则使病邪内陷，虚则不宜鼓邪外出。扶正气不仅仅是在治疗新冠肺炎，扶正即抗邪，育阴即抑阳，里热受到抑制，亦可防止病邪传变。

4.3.1 肺脾两虚 咳嗽日久，气短，痰多稀白，面色淡白，倦怠无力，食少腹胀，大便溏，甚则面浮足肿。舌苔淡白，脉细软。治以补肺健脾益气，参苓白术散加减。

4.3.2 余热未清，气阴亏虚 低热，口干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力。治以清热生津，益气和胃，予竹叶石膏汤加减。

伏邪温病认为肾气素虚不能驱邪是邪伏的原因。《金匮玉函经二注·血痹虚劳病脉证治第六》记载：“正虚之处，便是容邪之处也。”故需扶正而使邪无地可容。疾病急性期：扶阳救逆、清热育阴；疾病缓解期：缓以治本、扶助正气为主，提高机体抵抗力，兼以祛除伏邪，以减少疾病反复发作。

治疗过程中，清热祛湿、养阴、扶正3个环节紧密联系，层层相扣，万不可顾此失彼。目前运用伏邪温病的理论指导现代临床治疗，实现古为今用，有待于进一步深入实践，新冠肺炎多版诊疗方案在逐步完善。在抗击新冠肺炎疫情中，国家给予中医药治疗高度肯定，大家有信心传承经典，创新发展，战胜新冠肺炎。