杨弘 方彩燕

食管癌是世界第六大常见癌症，中国为食管癌高发国家，发病及死亡病例均超过世界的50%[1-2]。临床上2/3的食管癌患者为局部晚期，手术是主要的治疗手段之一，但局部晚期食管癌患者单纯手术后治愈率仅35%，5年生存率为20.64%～34.00%[3-4]。这促使医生们探索能使食管癌患者获益更大的综合治疗模式，如手术基础上加入放射治疗（以下简称放疗）、化学药物治疗（以下简称化疗）和放化疗等，尤其是术前放化疗。因术前放化疗有可能提高局部晚期食管癌患者生存获益而受到广泛关注[5-10]。术前放化疗，也称新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT）能缩小肿瘤体积，提前消灭微小病灶，但也因其可能增加手术难度、毒性和术后并发症而备受争议。近年来有关术前放化疗的研究有了新突破，中山大学肿瘤防治中心傅剑华教授、刘孟忠教授牵头的NEOCRTEC5010研究证实术前放化疗能明显提高局部晚期食管鳞癌患者的预后。该研究受到国内外学者的广泛关注，笔者受邀概述NEOCRTEC5010的研究历程，故撰写此综述简要介绍NEOCRTEC5010研究的过去、现在和未来。

一、过去

中山大学肿瘤防治中心傅剑华教授课题组（以下简称本团队）于2000年开始探索术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的疗效，开展了一项单臂Ⅱ期临床研究[11]。入组了潜在可切除（cT2～4N0～1M0，美国癌症联合委员会，AJCC第6版分期）的胸段食管鳞癌患者42例。采用长春瑞滨或氟尿嘧啶联合顺铂的化疗方案，联合同期放疗（40 Gy/20 f），放化疗4～8周后行食管癌根治术及消化道重建，常规行二野淋巴结清扫。结果显示，入组的42例患者中，41例完成术前放化疗且临床有效率为83.3%；接着40例接受手术，根治性（R0）切除率97.5%，病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）率为23.8%；全组5年生存率为44.9%，中位生存时间为43.4个月；放化疗毒性反应多数为1～2度，没有因放化疗的不良反应导致无法手术或死亡的病例。围手术期病死率为5.0%。本研究的结果令人振奋，这提示术前放化疗联合手术治疗有望提高局部中晚期食管癌的生存率，是一个非常有前景的治疗模式，值得深入研究。而且在这Ⅱ期临床研究过程中，团队摸索出一系列关键技术环节，构建了一整套安全可行的术前放化疗并手术的综合治疗方案。在此基础上，本团队于2007年开展了一项前瞻性、多中心随机对照的Ⅲ期临床试验，即NEOCRTEC5010研究[12]。该研究受卫生部重点项目（179）资助，合作中心包括中山大学肿瘤防治中心、汕头大学医学院附属肿瘤医院、浙江省台州医院、上海交通大学附属胸科医院、天津医科大学肿瘤医院、浙江省肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院及四川省肿瘤医院。该研究入组了潜在可切除的局部晚期（cT1～4N1M0 or T4N0M0，AJCC第6版分期）食管鳞癌患者。NCRT组采用长春瑞滨+顺铂化疗方案同步放疗（40.0 Gy/20 f），放疗仅作累及野照射，不做非累及野的预防照射，术前治疗后4～8周内完成手术。S组入组后即行手术。两组均行McKeown或Ivor Lewis食管切除术，包括两野淋巴结清扫加全纵隔淋巴结清扫。左、右喉返神经淋巴结也在清扫范围中。主要终点为总生存（overall survival，OS），次要终点为无病生存（diseasefree survival，DFS），安全分析，R0切除率及病理反应。

二、现在

从2007至2014年，NEOCRTEC5010研究共入组患者451例，随机分组为NCRT组（n＝224），S组（n＝227）。结果显示：与S组相比，NCRT组的术前放化疗并手术的综合治疗模式提高了OS（中位OS：100.1个月vs66.5个月；HR，0.71；95%CI，0.53～0.96；P＝0.025），延长了DFS（中位DFS：100.1月vs41.7个月；HR，0.58；95%CI，0.43～0.78；P＜0.001）。NCRT组的pCR率为43.2%，R0切除率高于S组（98.4%vs91.2%，P＝0.002）。在安全性方面，NCRT组≥3度的放化疗毒性反应主要为中性粒细胞减少（45.7%），白细胞减少（48.9%）等。除心律失常外（NCRT组13%vsS组4%，P＝0.001），两组的其他术后并发症发生率无明显差异。两组的围治疗期病死率差异无统计学意义（2.2%vs0.4%，P＝0.212）。该研究结果令人振奋。本团队受邀在2016年欧洲肿瘤学大会（European Society for Medical Oncology，ESMO）作口头报告，受到与会各国专家的广泛关注。曾担任世界食管疾病协会（The International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE）主席的Toni Lerut教授评价NEOCRTEC5010研究是领域内首个针对食管鳞癌的大样本随机对照试验，具有里程碑意义[13]。该研究被中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）评为2018年中国临床肿瘤学十大重要研究[14]，并先后被纳入了2019年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[15]和2020年中国CSCO指南[16]，奠定了术前放化疗对于局部晚期食管鳞癌的优势一线地位。同时，本团队重视此项技术的落地推广，在广东省科技厅科技创新普及专项“重大科技成果科普化”立项（2019A070701005）的支持下，分别制作了面向公众、食管癌患者的宣教片；在广东省食管癌研究所网络学院平台制作了面向医生的食管癌术前放化疗并手术的系列教学视频（www.mycs.cn），平台视频浏览次数超3万4千次；并通过举办学术会议和讲座等形式传播术前放化疗并手术的综合治疗理念。华西医院基于NEOCRTEC5010研究数据对比分析NCRT组和S组的成本效益发现术前放化疗并手术治疗的增量成本效益为4 848.56$/质量调整寿命年，远低于人们普遍接受的支付意愿门槛（26 157$/质量调整寿命年）[17]，有效节约了社会医疗成本。目前，该技术可在国内超过30家中心开展，覆盖16个省市自治区，遍及食管癌高发区，可将局部晚期食管鳞癌患者5年生存率提升至60%，具有重大社会效益。

同时期的荷兰CROSS研究[18-19]也是对比术前放化疗并手术与单纯手术治疗效果的随机对照的Ⅲ期临床研究。该研究入组了368例可手术（cT1N1M0 or T2～3N0～1M0，AJCC第6版分期）的食管癌或食管胃交界癌患者，最终纳入分析366例，其中NCRT组178例，S组188例，包括腺癌（75%），鳞癌（23%）和大细胞癌（2%）。NCRT组采用紫杉醇联合卡铂的化疗方案同步放疗（41.4 Gy/23 f），术前治疗后4～6周内完成手术。S组随机分组后即行手术。研究结果显示：NCRT组的pCR率达29%，R0切除率高于S组（92%vs69%，P＜0.001）；中位随访84.1个月后，NCRT组的中位OS明显高于S组（48.6个月vs24.0个月；HR，0.68；95%CI，0.53～0.88；P＝0.003）。但该研究S组的R0切除率仅69%，且仅纳入84例（23%）鳞癌患者，鳞癌亚组单纯手术的5年生存率仅30%，故CROSS研究对于鳞癌的结论仍存争议，而NEOCRTEC5010研究则很好地解决了此争议。与CROSS研究相比，NEOCRTEC5010研究的S组的R0切除率达到了91.2%，3年生存率明显提高（NEOCRTEC5010：58.9%vsCROSS：39.5%），这提示食管癌根治术，尤其是淋巴结清扫标准至关重要；NCRT与高标准的食管癌手术相结合才能使患者真正获益。

NEOCRTEC5010研究证实了术前放化疗能明显增加局部晚期食管鳞癌患者的生存获益，但不可忽视的是，术前放化疗后的复发率超过40%[20-25]。深入了解其复发模式对于制订有效的随访策略和进一步提高疗效非常重要。对NEOCRTEC5010研究[26]事后分析发现，NCRT组的食管癌复发率低于S组（33.7%vs45.8%，P＝0.013），且有更长的无局部复发时间（P＝0.012）和无远处转移时间（P＝0.028）；虽然两组的中位复发时间相似（NCRT组：10.8个月vsS组：10.6个月，P＝0.251），但S组的早期（术后2年内）复发率较高（P＝0.053），而NCRT组晚期（术后3年或更长时间）复发率较高（P＝0.029）；多变量分析结果显示，R1切除和单纯手术是局部复发的独立危险因素，而R1切除是唯一与远处转移相关的独立危险因素。此研究结果进一步证实了术前放化疗并手术模式对于单纯手术的优势，并提示对局晚食管鳞癌患者不同治疗方案后随访策略的优化：建议治疗后2年内，相比较于NCRT组，S组应随访得更频繁，3～5年内，NCRT组应每6个月随访一次，S组每年随访一次。

淋巴结转移是可治愈性食管癌的重要预后因素，已有研究发现新辅助治疗后进行手术的患者淋巴结阳性的预后差，但多为回顾性研究[27-29]。为探索术前放化疗后淋巴结状态对预后的影响以及复发的危险因素，本团队在前瞻性的NEOCRTEC5010研究数据的基础上进行事后分析[30]，纳入接受R0切除术的389例患者，其中NCRT组182例，S组207例，结果显示：NCRT组和S组术后病理淋巴结阴性患者的OS和DFS分别高于两组阳性的患者。肿瘤原发灶的部分缓解（HR，2.09）和淋巴结的疾病稳定（HR，3.26）是DFS的独立危险因素，但不是OS的独立危险因素；获得pCR的患者的复发率是13.9%；无法完成中位剂量化疗是pCR后复发和转移的重要危险因素（HR，44.27）。这提示NCRT后持续的病理淋巴结阳性是食管鳞癌患者不良预后因素；pCR并不能保证治愈，仍需要积极监测和辅助治疗。

在NEOCRTEC5010研究中不难发现，接受术前放化疗并手术治疗的患者的治疗反应存在异质性。探索个体差异背后的分子机制对筛选出最能从NCRT并手术的治疗模式中获益的人群十分重要。于是，本团队针对术前放化疗的敏感性分析做了一系列研究，并取得相应的成果：运用基因表达谱芯片分析接受NCRT及手术的食管鳞癌患者治疗前肿瘤组织中mRNA和miRNA的表达情况，筛选出在新辅助治疗完全缓解（pCR）与非pCR患者间差异表达的MMP1、LIMCH1以及C1orf226分子标志物，进一步建立了预测NCRT敏感性的mRNA 表达Fisher线性判别模型，总判别符合率为81%[31]；同时通过定量检测肿瘤组织中4个miRNA(miR-145-5p、miR-152、miR-193b-3p以及miR-376a-3p)的表达水平，运用支持向量机，建立了预测NCRT敏感性的miRNA 表达谱模型，在入组的训练集及验证集病例中，该miRNA模型对于判别NCRT有效及无效患者的准确性分别为100%和87.3%[32]；基于以上研究结果，进一步深入研究发现MMP1可通过激活PI3K/AKT通路促进食管癌的恶性进展，是促进食管癌进展的重要分子[33]。针对miR-424的研究发现：miR-424在食管鳞状细胞癌中表达上调并与患者术后生存负相关，在细胞周期中，miR-424受E2F1的转录调控而表达升高，miR-424 通过对其下游靶点PRKCD和WEE1表达的调控，分别影响食管癌细胞G1/S期和G2/M期进程[34]。这些研究结果能从生物学角度更好地理解“术前放化疗并手术治疗局部晚期食管鳞状细胞癌”综合治疗模式的分子基础，为进一步改良术前放化疗组合提供理论支持。

三、未来

NEOCRTEC5010研究证实了术前放化疗并手术能明显提高食管鳞癌患者的生存获益，但仍不可忽视的是，术前放化疗后患者的骨髓抑制率＞40%。术前放化疗方案的优化对于进一步提高患者生存获益和生活质量非常重要。本中心于2015年启动的NEOCRTEC308研究则对比了食管癌术前放化疗中的多西他赛联合顺铂和长春瑞滨联合顺铂的化疗方案，该研究入组了可切除胸段食管鳞癌的患者（Ⅱb～Ⅲ期，AJCC第7版分期），试验组采用多西他赛联合顺铂（每周方案）的术前化疗方案，对照组采用长春瑞滨联合顺铂（3周方案，2程）的术前化疗方案，两组均化疗同步放疗（44 Gy/20 f）后手术。主要终点包括3、5年总生存，术前放化疗不良反应。2019年6月的阶段疗效评价的结果显示：在3度或以上的骨髓抑制情况方面，试验组的白细胞减少(6.0%vs50.6%)和中性粒细胞减少(1.2%vs47.1%)的发生明显少于对照组。在近期疗效方面，试验组R0切除率（98.5%vs100%）和pCR率（41.8%vs41.9%）与对照组差异不大。该研究结果令人期待。

英国的OEO2[35-36]研究发现对于可切除食管癌患者，术前化疗并手术的5年生存率（23.0%vs17.1%）和生存获益（HR，0.84；95%CI，0.72～0.98；P＝0.03）均优于单纯手术。术前化疗和术前放化疗均对患者有可观的生存获益提升，谁更胜一筹呢？食管腺癌方面发展比较快，目前已有多个对比术前放化疗和术前化疗及围手术期化疗的Ⅲ期临床研究开展，比如ESOPEC研究和Neo-AEGIS研究。从既往研究来看[37-41]，两种治疗模式的pCR率差别不大，终点结果可能无差异。在食管鳞癌方面，备受关注的是Nakamura等的三臂Ⅲ期JCOG1109研究[42]，计划入组501例患者，对比顺铂＋氟尿嘧啶，多西他赛＋顺铂＋氟尿嘧啶以及顺铂联合氟尿嘧啶同步放疗的术前治疗方案。但该研究设计有其不足之处：纳入了早期食管鳞癌患者，不是最能从新辅助治疗中获益的人群；顺铂联合氟尿嘧啶同步放疗组患者使用的是传统的顺铂＋氟尿嘧啶的化疗方案；且放射野设计不合理，不仅作累及野照射，还作非累及野预防性照射，但没有对腹腔淋巴结照射，这些技术细节会增加放化疗毒性，降低pCR率，最终会削弱NCRT的疗效，该研究结果不一定能解答最初的研究目标。从现有的循证医学证据来看[43-44]，鳞癌的术前放化疗的pCR率远高于术前化疗，术前放化疗仍然是食管鳞癌的一线选择。

新辅助治疗后常规行食管切除，但对于在NCRT后就获得pCR的患者来说，可否免除手术呢？有没有可能通过科学的主动监测策略来增加器官保全率呢？荷兰的PRESANO[45]和SANO[46]研究探索了这一可能性。PRESANO研究初步探索了临床反应评估的有效性及评估手段的最佳组合，是一个前瞻性的多中心的诊断性队列研究，入组了219例可切除的食管鳞癌，食管腺癌或胃食管交界癌患者，最终纳入分析207例，NCRT后4～6周，患者通过内镜活检、内镜超声测量肿瘤最大厚度进行第一次临床反应评估，如果评估发现患者有肿瘤局部残留或内镜下无法通过且无远处转移（通过正电子发射计算机断层显像，PETCT排除）则立即手术，有远处转移则姑息治疗。剩余患者在NCRT后12～14周通过PET-CT、内镜活检、内镜超声测量肿瘤最大厚度、细针穿刺可疑淋巴结进行第二次临床反应评估并手术。主要终点是临床反应评估和手术标本病理反应结果之间的关联，通过肿瘤消退分级（tumor regression grade，TRG）3/4级漏检率来表示。研究结果表明：内镜下常规活检并细针穿刺，内镜下biteon-bite活检并细针穿刺，内镜超声测肿瘤最大厚度，PET-CT则分别漏检了31%，10%，28%，15%的TRG3/4的患者。PET-CT在190例患者中发现18例(9%)组织学证实的远处转移。即NCRT后，内镜下bite-on-bite活检、细针穿刺、内镜超声足以用于监测肿瘤局部残留，而PET-CT足以用于监测远处转移病变。SANO研究采用阶梯楔形聚类设计，入组了300例术前放化疗后临床完全缓解的患者。NCRT后4～6周，会通过内镜下bite-on-bite活检进行第一次临床反应评估（clinical response evaluation，CRE-Ⅰ），CRE-Ⅰ后6～8周会通过PET-CT、内镜下bite-on-bite活检、内镜超声、细针穿刺可疑淋巴结和/或PEC-CT检测出的阳性病变来进行第二次临床反应评估（CRE-Ⅱ）。CRE-Ⅱ的临床完全缓解的患者将被分配到食管切除组（对照组）或主动监测组（试验组）。主动监测组的患者将在新辅助治疗后6、9、12、16、20、24、30、36、48和60个月接受类似于CRE-Ⅱ的诊断评估。在临床反应评估的过程中可疑有肿瘤局部残留患者且无远处转移（通过PET-CT排除）将立即手术，有远处转移则姑息治疗。研究的主要终点是总生存。最终的研究结果令人期待。

免疫治疗开启癌症治疗的新篇章，是癌症治疗领域的重大突破。多项Ⅲ期临床试验已经证实了免疫治疗给食管癌晚期患者带来获益[47-49]，目前免疫治疗在新辅助或围手术期食管癌治疗中正在开展的研究以免疫联合放化疗的Ⅰ/Ⅱ期研究为主。其中一项前瞻、单臂的Ⅱ期临床研究[50]探索NCRT联合围手术期帕博利珠单抗并手术治疗食管胃恶性肿瘤的疗效，主要终点是pCR率，初步结果显示该方案pCR率达23.1%（6/26）。另一项前瞻，单臂Ⅱ期的PERFECT研究[51]探索CROSS放化疗方案联合阿特珠单抗并手术对于可切除食管腺癌的疗效。主要终点是治疗完成率，初步研究结果显示39%（9/23）患者达pCR，高于CROSS方案。提示NCRT联合免疫治疗是有潜力的治疗方案，但免疫治疗在食管癌综合治疗中的运用及疗效仍需要更多循证医学证据。

四、结语

十年磨一剑，有志者，事竟成。NEOCRTEC5010团队最终代表中国学者高质量地解答了局部晚期食管鳞癌综合治疗的这一难题，奠定了术前放化疗并手术的优势一线地位，将局晚食管癌患者的5年生存率提升至60%。目前，食管癌综合治疗的理念深入人心，竞争的关键在于涵盖外科、放疗、化疗等高质量多学科治疗平台的搭建与有效协作。立足于NCRT这一新的标准治疗，随着外科、放疗、化疗、分子生物技术的发展，尤其是免疫治疗的兴起，食管癌综合治疗领域必将涌现出一大批机遇与挑战，等待中国的食管癌学者去探索与征服！