李德昌，徐梦昕，温志华，钟耀东

(1.粤北第二人民医院，广东 韶关；2.中山大学，广东 广州)

0 引言

众所周知，近20 年，全球曾发生两次严重的β 冠状病毒大流行，2003 年的SARS-CoV 和2012 年的MERS-CoV 分别以高达10%和37%的病死率[1,2]给人类的公共卫生事业管理敲醒了警钟。2019 年冠状病毒卷土重来。12 月31 日，中国湖北省武汉市卫健委正式通告发现多例不明原因的病毒性肺炎病例[3]，回顾性调查发现患者与武汉华南海鲜市场有密切关联，临床表现主要为发热、咳嗽，少数病人呼吸困难，胸片呈双肺浸润性病灶。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继出现了输入性病例，越来越多的患者被确诊，从12月12 日首例患者因病入院截止到2020 年1 月31 日，国家卫健委统计全国累计报告确诊病例11791 例，确诊病例呈指数型增长，累计死亡病例259 例[4]。2 月11 日，WHO( 世界卫生组织)宣布将新型冠状病毒所致疾病正式命名为COVID-19(coronavirus disease 2019)[5]。

此次新发突发传染病大流行给医疗及公共卫生系统带来了巨大冲击和挑战。中国科学家迅速成功分离病毒并进行了全基因组测序[6]；进一步对病毒基因组系统发育分析发现新型冠状病毒与SARS 样冠状病毒有75%的高度序列相似性，与蝙蝠冠状病毒的同源性为96%，推测蝙蝠可能是该新型冠状病毒的自然宿主，中间宿主尚不明确，更从分子水平上揭示了两种病毒侵染细胞的关键相同机制—ACE2 受体[7,8]；1 月24 日，已有研究学者通过对深圳一起家族聚集性肺炎病例分析首次发现了人传人证据[9]；随后，通过对武汉市首批425 例实验室确诊病例的数据分析，进一步明确COVID-19 的流行病学及临床特征[10-14]。目前，新冠病毒主要通过气溶胶或接触传播，无症状携带者及康复者同样可能成为传染源[12]。一系列研究进展及传染病防控举措引发国内外各方的强烈关注。在本次研究中，对广东省韶关市首例家族型聚集性疫情进行分析，共同聚焦新型冠状病毒肺炎。

1 材料与方法

1.1 资料

于2020 年2 月，采集韶关市粤北第二人民医院5 例COVID-19确诊患者及1 例密切接触者的流行病学史及临床特征资料。患者确诊参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[16]执行并上报。患者和密切接触者基本情况见表1。

1.2 方法

采集患者和密切接触者咽拭子浸入含3mL 采样液的管中，旋紧管盖并按感染性生物样本包装运输。咽拭子核酸检测由韶关市疾病预防控制中心完成，采用双重荧光PCR 法，扩增试剂采用中山大学达安基因股份有限公司(生产批号：201009782393)新冠状病毒检测试剂盒，相关操作参照《国家卫生健康委新型冠状病感染的肺炎实验室检测技术指南(第二版)》。

2 结果

2.1 患者及密切接触者流行病学追踪调查

首例患者A 定居于湖北鄂州市，发病前未曾到过华南海鲜批发市场或食用野味，朋友及同事无发病。2020 年1 月15 日患者A 乘坐高铁自鄂州中转武汉返回韶关探亲，随后与其姐姐( 患者B)、姐夫( 患者C)、三弟( 患者D)、四弟( 患者F) 共同就餐，一起生活。1 月16 日患者A 出现无明显诱因发热，未予处理即自行缓解。17 日下午6 时由患者F 驾车( 患者D 在副驾驶座位、患者A 与患者B 两人在第二排座位、C 在第三排座位) 五人一同前往乳源县一家粤菜馆吃晚饭，随后于7 点30 分共同前往乳源县丽宫温泉酒店泡温泉( 持购物卷消费，未通过前台购票)，18 日凌晨1 点左右由F 驾车送其回韶钢居住。18 日患者A 再次出现发热，体温最高至38.5 度，自服退热药处理。20 日患者A 到韶关市第三人民医院就诊后行胸部CT 检查，提示双肺散在毛玻璃影，外周为主，考虑新型冠状病毒肺炎，立即转院，遂由粤北第二人民医院转接入院，进一步行咽拭子核酸检测，结果阳性即明确诊断为新型冠状病毒肺炎。患者B 与患者A 共同泡温泉后，17 日出现无明显诱因发热，19 日在韶钢三院拟诊流感，予奥司他韦、速效伤风胶囊等治疗后无改善，复查胸部CT 无异常，考虑与新型冠状病毒肺炎患者有密切接触史，20 日由粤北第二人民医院转接入院，进一步行咽拭子核酸检测，结果阳性即明确诊断为新型冠状病毒肺炎。为进一步排查，1 月20 日患者C、D、E 和F 均在家隔离观察；22 日患者C 出现无明显诱因发热，体温高至38.6 度，服药无缓解，遂由粤北第二人民医院收治入院，查胸部示CT 左上肺多发毛玻璃影( 图1)，右上肺尖段少许纤维增殖灶，进一步行咽拭子核酸检测，结果阳性即明确诊断为新型冠状病毒肺炎。仅患者F 咽拭子核酸检测阴性，其余2 例先后确诊为新型冠状病毒肺炎。特别说明如下：患者E 于1 月20 日来韶关探亲，下火车后由患者D 开车接至其父母居住的房子，与患者C 一起生活( 图2)。

图1 胸部CT 扫描图像显示患者A，患者B，患者C，患者D 和患者E 的肺部呈毛玻璃样改变

表1 韶关市首起新型冠状病毒肺炎家庭聚集性疫情患者及密切接触史情况表

图2 韶关家族聚集性疫情患者症状与时间联系

2.2 治疗过程

5 例确诊患者(患者A-E)入院后均进行了积极治疗，分别给予α-1b 干扰素(50μg，2 次/日)雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg，2 次/日)、阿比多尔片(0.2g，3 次/日)、磷酸氯喹片(500mg，2 次/日)达芦那韦考比司他(1 次/日)抗病毒治疗，其中患者A、B、C、D 均不同程度的接受了糖皮质激素(1-2mg·kg-1·d-1)治疗，并分别进行对症治疗。密切接触者F 无症状，PCR 持续阴性并提前出院；患者E 抗病毒治疗后复查CT 病灶吸收明显，多次PCR 阴性出院；危重症患者C 病情持续进展，PCR 持续阳性，目前予ECMO、新冠肺炎恢复期血浆输注等治疗，仍在积极救治中。其他4 例病情稳定，目前均已治愈出院。

2.3 实验室检测结果

除危重症患者C 的检测病毒含量较高(两个靶基因的PCR Ct 值＜26)，其他患者确诊时的Ct 值均＞33(除B 的1 个基因为31.71，F 的2 个基因分别为29.94 和28.69 外)，确诊时病毒量较高的C 发展成危重症；同时尽管病毒含量较高的患者A、B、D、E CT 检测显示异常改变，但隔离观察期开始均无临床表现。

3 讨论

对本起家族聚集性新冠肺炎疫情进行分析，其中4 位家庭成员胸部CT 均显示不同程度毛玻璃样的肺部病变且核酸检测阳性，1 位家庭成员胸部CT 复查无异常但核酸检测阳性，另外1 位经密切医学观察14 天后解除隔离，5 位患者发病后临床症状相似，以发热为主，伴有干咳或乏力，严重者出现呼吸困难等并发症。推测病毒传播途径如下，首例患者A 于1月15 日从鄂州市返回韶关探亲途径武汉市被感染，此时距武汉市医疗机构收治第一位因不明原因病毒性肺炎患者入院已有一月余，疫情正处于上升期，据武汉市卫健委统计累计报告新型冠状病毒感染肺炎病例41 例，累计追踪密切接触者763人[17]。恰逢中国春节前夕，春运人潮加大了旅途中的人口密度，也增加了被病毒感染的风险，有可能不仅仅是通过呼吸道飞沫传播，在公共场所消毒不彻底的情况下，接触传播也是一大传染途径。随后，患者A 与其他家庭成员共同生活，接触密切，并将病毒传播给患者B、C、D，患者E 可能是在回韶关探亲后与患者C、D 接触中被传染。此次案例再一次证实了新型冠状病毒存在人传人的证据，提示应在疫情早期引起高度重视并及早控制，有学者通过建模研究计算得基本再生指数R0 为2.68[13]。

患者C 为重症病例，分析原因可能是与患有糖尿病有关，机体高糖状态干扰免疫系统，使其对新冠病毒更易感、抵抗力更弱，同时血流障碍也会加重感染风险，也有研究证实了有基础疾病史是危重症新冠肺炎患者死亡的重要因素[18]。患者D无相应临床症状但核酸检测阳性，提示无症状病毒携带者可能成为传染源，随后也有研究提供证据[19,20]，这一点与SARS不同，在一定程度上也加剧了疫情的爆发，相反这将可能成为此次疫情控制的关键节点，但关于无症状病毒携带者相关感染机制有待于进一步研究证实。提示临床需综合判断确保诊断的准确性，同时研制灵敏度更高的检测试剂盒，有效降低漏诊率。

4 小结

新型冠状病毒肺炎疫情还在进行，贯彻疾病防控的基本策略始终是早发现、早诊断、早隔离和早治疗，而本次报告中的5 例病例的家庭聚集性发病的特征非常明显，居民应有自我隔离、自我监测的意识，尽可能杜绝家族聚集性疫情的发生，而这里面也提醒我们需要关注无症状者，他们可能是控制此次疫情的关键节点，对于咽拭子核酸检测阴性但明确有毛玻璃样肺部病变的患者也应早发现，早隔离。对于有基础疾病的患者在临床治疗时需要进行更密切的跟踪与关注其疾病进展。