谭晓君，何瑞华，刘君君，吴际

(广东省佛山市禅城区中心医院，广东 佛山)

0 引言

胆道下段恶性梗阻是导致阻塞性黄疸的重要原因，典型病例影像学检查不难作出诊断。但引起阻塞性黄疸的病因众多，除了胆管原发肿瘤、胰头癌、胆管周围转移肿瘤等，还有胆管炎性狭窄、自身免疫性胆管炎等复杂疾病[1-2]。当今医学已经进入精准治疗的快车道，在术前取得准确的病理检查对后续的治疗至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准[3]

(1)胆管壁增厚或胆胰占位所致的肝外胆管狭窄，(2)表现为梗阻性黄疸和(或)胆管炎者，(3)年龄18 岁以上，(4)签署知情同意书。排除标准[4]：(1)存在原发性胆汁性肝硬化或术后胆管狭窄等基础病变、临床和影像学未提示恶性者，(2)存在ERCP 禁忌征，(3)存在凝血功能异常(INR 大于1.5 或血小板＜80000/mm3)，(4)因胃肠改道术后或十二指肠严重狭窄而无法完成ERCP 者。将我院近期(2018 年1 月至2020 年7月时期)收治可疑恶性胆道梗阻患者总计60 例，其中EUSFNA 联合ERCP 检查的30 例患者设置为实验组，男19 例，女11 例，年龄33-75 岁，平均(45.7±2.9)岁。仅实施ERCP 检查的患者设置为对照组，男18 例，女12 例，年龄31-74 岁，平均(44.6±2.5)岁。在一般资料相对照(P＞0.05)可比。

1.2 方法

超声内镜为PENTAX EPK-i7000 扇扫镜，探头频率为5～12MHz 可调，穿刺镜为PENTAX EPK-i7000 超声内镜；超声主机为 PENTAX EPK-i7000 超声系统，能够行彩色多普勒，可观察血管、血流，冻结后可行照相。穿刺针为Wilsoncook 公司内镜超声专用穿刺针，外径22G、19G。超声内镜细针穿刺活检流程：患者按常规无痛胃镜检查前准备，开放静脉通道，尽量选择左前臂大静脉作为注射部位，口垫一定要在注射麻醉药之前放入，并固定好。患者取左侧卧位，由麻醉医师实施麻醉，手术前10min 予芬太尼(1ug/kg)静注，然后以丙泊酚靶控输注(TCI)；以靶控血浆浓度2ug/mL 逐渐上调，待患者入睡，睫毛反射及吞咽动作消失，呼之不应，呼吸、心率、血压、血氧饱和度等平稳后，可插镜操作。术中根据血压、心率调节TCI 浓度。超声内镜进入胃内以后，大致观察胃肠壁局部情况，十二指肠和胃内全方位显示十二指肠乳头、胰腺胰管、胆总管组织结构，特别是对胆胰管汇合部清晰显示，并采用放大图形及频率变换手法对可疑部位进行显示比较。进行细针穿刺活检时，彩色多普勒功能显示血流和血管声像图，避开穿刺部位的血管，选择最佳位置后并固定，经内镜活检插入穿刺针，将穿刺针连同针芯准确刺入病变内，接10mL 专用针筒吸成负压，在负压状态下在靶病变内做上下提插。穿刺过程中针尖的位置始终在超声的密切监视之下。拔出穿刺针，将穿刺得到的细组织条送病理切片及涂片检查。每例患者反复抽吸2～4 次以获取足够的组织。以肉眼看到组织条定为取材满意。穿刺物置于培养液中送细胞学检查，细小组织条置于10%甲醛溶液固定，常规行病理学检查，由病理科医师读片。术后给予患者禁食、补液、抑酸等对症治疗。

表2 不同梗阻位置的灵敏度[n,(%)]

常规ERCP 取活检流程：麻醉及术前准备同上，取患者于俯卧位右侧肩下置斜坡垫、头偏向右侧，应用双腔切开刀胆管插管并行造影了解胆管情况，明确病变部位及范围。沿造影管插入导丝通过狭窄，乳头开口处行十二指肠乳头切开0.6-0.8，留置导丝，退出切开刀。通过ERCP 留置胆管内的导丝引导进行病变处活检。首先将活检钳沿内镜钳道插至乳头处，助手将活检钳在乳头外口处夹住留置在胆管内的导丝，然后内镜操作者将活检钳及导丝同步一起推送进入胆管，X线透视下将活检钳插至病变狭窄处，张开活检钳并向前推进5-10mm，然后收紧活检钳夹取组织，在病变处如此反复3-5次，成功夹到2 块以上米粒样组织，如有狭窄先行探条扩张狭窄处，后续处理同上。

1.3 评价标准

两组患者检查灵敏度，不同梗阻位置的灵敏度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 检查灵敏度

实验组患者的检查灵敏度(76.67%)高于对照组(40.00%)，差异(P＜0.05)有意义。详见表1。

表1 检查灵敏度[n,(%)]

2.2 不同梗阻位置的灵敏度

实验组患者胆总管中上段梗阻检查灵敏度(76.47%)高于对照组(41.18%)，胆总管远端梗阻检查灵敏度(76.92%)高于对照组(38.46%)，差异(P＜0.05)有意义。详见表2。

3 讨论

胆道下端可疑恶性梗阻的定性诊断临床处理困难，对于影像学难以明确诊断的病例，既往多采用开腹手术探查或CT 引导下穿刺活检的方法[5-6]。开腹手术对患者损伤大，术中取活检后有发生致命胰瘘与胆瘘风险，部分壶腹部肿瘤已发生血管浸润或淋巴结转移，无法行一期根治性手术[7-8]。对于胆管下端可疑恶性梗阻的病例，文献报道仅10-15%胰腺癌与20-49%胆管下端癌有根治手术切除的机会，剩余的大量患者需取得准确的活检后行进一步放化疗治疗[9]。随着内镜技术的迅猛发展，内镜下活检技术为获得准确的病理提供了重要手段，微创理念引导下内镜活检手段取得病理组织对胆管下端狭窄的诊断与治疗至关重要[10]。近年来国外大量文献报道超声内镜引导下细针穿刺活检能明显提高壶腹部病变的诊断阳性率。EUS 是将微型高频超声探头安装在内镜顶端实时超声扫描，有机结合内镜直视和超声成像技术，缩小检查距离，从而获得十分清晰的胆道超声成像，可以清楚观察胆总管全程特别是胆总管中下段及其腔内情况。EUS 不仅能直视下观察壶腹部周围超声表现明确病因，还可此基础上可进行EUS-FNA，能在超声影像定位下，获取病灶组织细胞，以进一步明确病灶的良恶性。本研究中，实验组患者的检查灵敏度(76.67%)高于对照组(40.00%)，差异(P＜0.05)有意义。实验组患者胆总管中上段梗阻检查灵敏度(76.47%)高于对照组(41.18%)，胆总管远端梗阻检查灵敏度(76.92%)高于对照组(38.46%)，差异(P＜0.05)有意义。

综上所述在可疑恶性胆道梗阻患者的诊断中，实施EUSFNA 联合ERCP，可明显的提升不同位置的诊断灵敏度，获得较高的诊断准确率。