徐路

(南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院)，江苏 南京)

0 引言

稽留流产是自然流产的一种特殊类型，指胚胎死亡后滞留在宫腔内未能及时自然排出[1]。目前，临床上针对稽留流产患者常采用清宫术治疗，术中可能损伤子宫内膜基底层，导致术后并发宫腔粘连，临床表现为月经量减少甚至闭经、继发性不孕、习惯性流产，降低体外受精胚胎种植率等，严重损害女性的生育能力和生活质量[2-3]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术已被广泛应用于不孕及反复妊娠丢失患者中，IVF-ET 治疗过程中控制性超促排卵、卵泡抽吸等可能导致黄体功能不全，影响妊娠率并增加流产风险，故IVF-ET 术后常规行黄体支持治疗，但该治疗可能使IVF-ET 术后稽留流产清宫术的手术难度增加，术中损伤子宫内膜基底层的可能性增加，从而术后宫腔粘连的发生率提高[4]。研究证实，稽留流产清宫术后口服雌孕激素药物可以有效修复子宫内膜，减轻宫腔粘连发病程度，甚至阻止宫腔粘连的发生，但其在IVF-ET 术后稽留流产清宫术后预防宫腔粘连的研究甚少[5-6]。本研究旨在探讨优思明对预防IVF-ET 术后稽留流产清宫术后宫腔粘连的有效性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017—2019 年于我院就诊的IVF-ET 术后稽留流产并行清宫术的患者80 例，年龄25～35 岁，其中40 例术后行期待治疗为对照组，40 例术后口服优思明为治疗组。纳入标准：(1)因输卵管因素于我院生殖中心行IVF-ET 术后妊娠；(2)单胚胎移植后妊娠；(3)经实验室检查、影像学检查确诊为稽留流产；(4)孕周7～10 周；(5)临床资料完整。排除标准：(1)有口服优思明禁忌证；(2)有清宫术禁忌症；(3)失访者。本研究获得我院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均于清宫术前服用米非司酮片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347，规格：25mg/片)200mg，米索前列醇片( 浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598，规格：0.2mg/片)0.6 mg。两组患者均于我院门诊计划生育手术室由专人在B 超的介导下行清宫术，清宫术后均口服抗生素以预防感染。治疗组患者在以上基础上于清宫术后立即口服优思明(德国拜耳，国药准字J20171071，每片含0.03mg 炔雌醇和3 mg 屈螺酮)，1 片/次，1 次/天，连续服药21 天后停药7 天，停药第8 天开始继续服药，连续服药3周期，停药后观察效果。

1.3 观察指标比较

两组患者一般资料、清宫术后子宫内膜修复情况和清宫术后宫腔粘连情况之间的差异。患者一般资料包括患者年龄、孕周、妊娠次数和流产次数，其中妊娠次数指包括此次妊娠在内的妊娠次数，流产次数指包括此次稽留流产在内的流产次数。清宫术后子宫内膜修复情况包括阴道出血时间、腹痛持续时间、月经复潮时间和子宫内膜厚度，其中子宫内膜厚度指清宫术后2 周行阴道B 超检查显示的子宫内膜厚度。清宫术后宫腔粘连情况参照美国生育学会(American Fertility Society，AFS)宫腔粘连评分和分级，该系统由3 个方面组成：①宫腔粘连累及范围：＜1/3 为1 分，1/3～2/3 为2 分，＞2/3 为3 分；②宫腔粘连类型：膜样粘连为1 分，膜样及致密粘连为2分，致密粘连为4 分；③月经状况：正常为0 分，月经量减少为2 分，闭经为4 分；将3 个方面的评分相加记为总分，总分1～4分为轻度宫腔粘连，5～8 分为中度宫腔粘连，9～12 分为重度宫腔粘连[7]。孕周以IVF-ET 手术日期计算。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者清宫术后子宫内膜修复情况

表3 两组患者清宫术后宫腔粘连情况

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。服从正态分布的计量数据用均数±标准差(±s)表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者年龄、孕周、妊娠次数和流产次数等差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

2.2 两组患者清宫术后子宫内膜修复情况的比较

治疗组患者阴道出血时间、月经复潮时间均短于对照组(P＜0.05)，两组患者腹痛持续时间差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗组患者子宫内膜厚度多于对照组(P＜0.05)(表2)。

2.3 两组患者清宫术后宫腔粘连情况的比较

治疗组患者清宫术后宫腔粘连发生率低于对照组(P＜0.05)(表3)。

3 讨论

稽留流产亦称过期流产，是一种特殊类型的流产，此类患者胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，从而导致清宫术难度大，术中可能损伤术子宫内膜基底层，造成术后宫腔粘连[8]。宫腔粘连是常见而棘手的临床问题，其本质是子宫内膜纤维化，病理表现为细胞外基质合成与分解失衡，导致细胞外基质沉积，受损的子宫内膜被纤维结缔组织取代[9]。优思明是一种口服短效复方避孕药，主要由炔雌醇和屈螺酮组成。研究证实，稽留流产清宫术后口服优思明可以有效修复子宫内膜，减轻宫腔粘连发病程度，甚至阻止宫腔粘连的发生。其中炔雌醇是一种高效雌激素，通过刺激子宫内膜基底层的增生、下调子宫内膜纤维化促进因子如转化生长因子-β 的表达，促进子宫内膜修复，从而预防宫腔粘连；而屈螺酮是一种高效孕激素，可使颈管黏液变得黏稠，从而阻挡病原微生物进入宫腔造成宫腔感染，为子宫内膜修复提供稳定宫内环境，从而预防宫腔粘连[10]。

日益发展的IVF-ET 技术为越来越多的不孕及反复妊娠丢失患者带来福音，但该类患者一旦发生稽留流产，IVF-ET术后常规黄体支持治疗可能进一步加重机化的胎盘组织与子宫壁粘连的紧密程度，使清宫术的手术难度进一步增加，术中损伤子宫内膜基底层的可能性增加，故术后宫腔粘连的发生率提高。IVF-ET 术后稽留流产清宫术后宫腔粘连在临床上不仅表现为月经量减少甚至闭经，更表现为后续再次IVF-ET时胚胎种植率降低、胚胎种植成功后流产率增高等，因此临床较为重视IVF-ET 术后稽留流产清宫术后宫腔粘连的预防，但相关文献报道较少[11-12]。

本次研究中，治疗组患者在稽留流产清宫术后口服优思明，其阴道出血时间、月经复潮时间均显著短于对照组(P＜0.05)，其子宫内膜厚度显著多于对照组(P＜0.05)，提示优思明可以有效修复清宫术中损伤的子宫内膜。治疗组患者清宫术后腹痛持续时间为(4.45±1.54)天，低于对照组的(5.15±1.83)天，但差异无统计学意义，可能与该指标较为主观有关，有待进一步扩大样本量以进行更深入的研究。治疗组患者清宫术后宫腔粘连发生率为7.50%，显著低于对照组的25.00%(P＜0.05)，提示优思明可以有效降低IVF-ET 术后稽留流产清宫术后患者宫腔粘连的发生率。

综上所述，对于IVF-ET 术后稽留流产清宫术后患者，优思明通过促进子宫内膜修复，有效预防宫腔粘连，为后续再次IVF-ET 提供较好的子宫内膜条件。