李 娟 卢 漫

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是乳腺癌原发肿瘤淋巴引流区域的第一站淋巴结，它可以是一枚或一组淋巴结［1］。SLN 的转移与否是乳腺癌患者进行腋窝准确分期、判断患者手术及预后的重要影响因素之一。乳腺癌SLN 活检术是目前临床常用的判断乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移的方法之一，结合病理诊断可用于判断腋窝淋巴结的宏转移和微转移。同时，美国国家综合癌症网络指南［2］提出，作为早期乳腺癌患者腋窝淋巴结的标准评估方案，SLN 活检术逐步推广应用于临床实践。SLN活检术成功的关键在于准确定位SLN。目前放射性同位素、荧光法、染料法、超声造影法及光声成像等［3-4］示踪方法均能识别SLN，其中超声造影因具有实时、可术前评估淋巴结状态且能引导SLN 进行穿刺等优势逐渐应用于临床。本文就超声造影在乳腺癌SLN中的应用进展进行综述。

一、SLN超声造影概述

1.乳腺SLN 超声造影的原理：经皮注射的超声造影剂被乳晕周围真皮下淋巴管吸收，增强后的淋巴管经乳腺内淋巴管流向腋窝到达 SLN［5］。2004 年，Goldberg 等［6］在猪黑色素瘤瘤周经皮注射超声造影剂，首次证实瘤周注射超声造影剂能识别引流淋巴管及SLN。随后，Zhao 等［7］和Sever 等［8］将该研究应用于临床乳腺癌患者。Machado 等［9］研究显示，1 ml 及 2 ml 的造影剂对淋巴管及淋巴结显影无显著差异。另有研究［7-9］在乳晕周围分别注射SonoVue 和Sonazoid 等不同超声造影剂，使该项技术进一步发展。欧洲生物医学超声学会联盟2017 版超声造影肝外应用指南［10］介绍了超声造影在乳腺癌SLN 中的应用现状。总之，超声造影剂无毒，且其诊断效能与染料或放射性同位素方法相当。同时，它可以引导SLN 的穿刺活检，有助于指导患者的临床管理。

2.目前临床常用的SLN 超声造影方法：在常规超声完成乳腺和腋窝的扫查后，将超声造影剂（0.1～0.6 ml）在乳晕周围的3、6、9、12点钟方向或外上象限经皮内或者皮下注射，注射后沿乳晕周围扫查引流淋巴结，追踪引流淋巴管至淋巴管末端的SLN，随即进行SLN的定位及诊断。

二、超声造影在SLN中的临床应用价值

1.超声造影引导下SLN的术前定位：准确的SLN定位是外科医师SLN活检术流程的临床支撑依据。目前，常规二维超声及超声造影检查不能识别SLN从而不能进行术前SLN准确定位。超声造影引导的SLN定位方法包括体表定位、钩针定位及I125粒子植入定位等，上述方法各有优势。体表定位法作为最常用的SLN超声定位方法，准确率为70%～100%［7，11］；Miyake 等［12］使用钩针定位与术中染料法进行对比，结果显示钩针定位和染料法显示SLN 的数量分别为1.48、1.88枚，超声造影显示的SLN 与术中染料法显示的定位准确率为92%，二者基本匹配。但由于钩针放置限制了手术切口的选择且容易移位，因此目前钩针定位的报道仍然较少。Barentsz等［13］应用超声造影引导I125粒子植入SLN，研究结果显示技术定位准确率为80%，植入后患者舒适度高，且能减少患者术前移位及对周围血管损伤的风险。可见，超声造影引导下定位SLN具有经济、操作简便的特点，随着美国外科医师协会肿瘤学组Z0011 临床试验［14］的提出，超声造影引导的SLN准确定位为外科医师腋窝淋巴结的治疗提供了更广阔的空间。

2.超声造影对SLN 的术前诊断：目前SLN 超声造影的增强模式主要分为均匀增强、无增强、不均匀增强3 种增强模式；均匀增强的SLN 临床诊断为无转移，不均匀增强和无增强SLN 临床诊断为转移［15］。Li 等［16］应用超声造影诊断SLN 转移的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为96.82%、91.91%、87.54%、98.01%。Liu 等［17］在3 种增强模式基础上又提出了环状增强，提示肿瘤侵入被膜下周围区，破坏骶旁及淋巴结窦；该增强模式代表转移淋巴结，但由于样本量不足，其诊断效能还需进一步研究。Hu 等［18］创新性地将三维超声造影应用于SLN，研究发现该方法能实时、立体显示SLN，该研究总结了6种临床常见的淋巴管及SLN 引流模式（单引流淋巴管/单SLN、单引流淋巴管/多SLN、多引流淋巴管/多SLN、多引流淋巴管/单SLN、单引流淋巴管/无SLN、无引流淋巴管/ SLN），其诊断SLN的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为75.0%、93.0%、81.8%、89.9%。因此，随着SLN 超声造影诊断技术的临床推广应用，越来越多的患者可以在术前进行准确的腋窝淋巴结分期从而选择更适宜的腋窝治疗方式。

3.超声造影引导下SLN 穿刺活检：随着精准治疗概念的不断深入，乳腺癌手术正在向微创、精准的方向发展，因此也对超声医师如何准确诊断SLN 提出了更高的要求。目前超声造影引导的 SLN 穿刺活检对 SLN 转移的准确率为 83%～94%［19-20］。Sharma 和 Cox［20］纳入了 54 例患者，超声造影引导下 SLN 针吸活检总准确率为94.4%，同时该方法识别了所有腋窝肿瘤负荷较高的患者（敏感性100%）。 Cox 等［21］研究结果显示，术前超声造影引导的SLN 穿刺活检能准确判断患者是否有必要进行腋窝淋巴结清扫，SLN 超声造影诊断为良性的淋巴结88%经穿刺诊断为良性，恶性的淋巴结中52%经穿刺证实有2 个或2 个以上的淋巴结转移。因此，超声造影引导下进行SLN 穿刺活检能进行更精准的SLN 诊断，为临床医师进一步的腋窝治疗提供依据。

三、总结与展望

总之，术前SLN 超声造影可实时显示乳腺癌患者淋巴管从乳头周围发出引流至腋窝SLN 的全过程，识别乳腺癌患者的SLN，进行术前SLN 定位、诊断及穿刺活检。相信随着临床对SLN 超声造影研究的不断深入及三维超声等新技术的不断涌入，超声造影对乳腺癌SLN 的识别及诊断准确率将会进一步提高。但目前仍需要临床多中心研究来进一步探讨该技术的临床价值、规范技术操作；同时超声引导下微波消融等新兴的微创治疗手段也为SLN的精准治疗提供了新方向。