陈巧灵 马燕兰 冯志英 王建荣

（中国人民解放军总医院第四医学中心，北京 100048）

随着社会群体对护理服务需求的逐年增加，实现护理人力资源的优化配置， 是当前护理管理者面临的工作重点和难点[1]。 工作量的测算是护理人力资源配置的重要依据。 在统计工作量的过程中不仅要考虑护理工作的数量， 同时还应充分体现其风险性和复杂性， 因此护理工作的量与护理的难度密切相关[2]。 积极开展患者护理难度的相关研究，构建适合我国国情的患者护理难度评价体系， 对完善护理工作量测量，优化人力资源配置，并建立科学的绩效考核制度， 调动护理人员工作积极性具有重要意义[3]。国外学者对于患者护理难度的研究兴起于20 世纪60 年代[4]，我国学者在21 世纪以后也逐渐开展相关研究。 近年来，患者护理难度的概念在医疗管理系统中越来越多地被提及并应用， 该研究领域的文献发表呈明显上升趋势。 现将国内外学者对患者护理难度评价的研究进展综述如下。

1 患者护理难度的概念

随着护理研究领域的不断发展， 患者护理难度的概念受到了广泛的讨论， 但目前国内外尚无文献对其特征给予明确定义。 国外学者普遍使用 “复杂度”（complexity）这一关键词来进行研究分析。我国以黄碧珊等为代表的国内学者则普遍认为护理过程越复杂，护理难度就越高[3]。 因此在该研究领域统一使用“护理难度”这一名词。 鉴于上述缘故，笔者在下文的内容中将国外学者对护理“复杂度”的定义与国内的护理“难度”这个概念一并进行阐述。

1.1 Guarinoni[5]描述护理复杂性的含义即护士在医院临床护理、康复、家庭护理和社区组织活动的日常经验中所感知到的复杂性，其具备两个属性：可测量性与不确定性。 其在后续的研究中再次强调[6]：护理复杂性包括数量和质量两个方面。 护理复杂性的度量在有关定性方面是不可完全量化的。 有研究[7,8]进一步概括出护理复杂性的不稳定性、 不确定性和可变化性三个特征:①不稳定性的定义是工作方法和技术存在不同质化的程度； ②不确定性则包括患者健康状况的个体化和多样性，患者自身对健康的认知，住院时间以及治疗结局的不可预测性也反映了不确定性； ③可变性是指患者因病情变化而对护理人员不同程度的需求。 Huber 等[9]通过对急症医院的相关研究将患者护理复杂性定义为护士的专注程度、 专业知识和操作技能、临床决策能力，以适应不断变化的患者情况的过程。 黄碧珊[3]对护理难度的内涵给出如下定义:护理难度即护士在护理工作中遇到阻碍的总和， 是护理人员在围绕患者实施护理服务的全过程中经历的困难程度。

1.2 有关学者在对护理复杂度的定义研究中强调，应明确护理复杂性、 护理工作量以及护理强度三者之间的区别，避免将这三个概念混淆。Cologna 等[10]提出与护理复杂度相关的三个主要概念: ①护理的强度，包括患者对护理需求的依赖严重程度； ②护理工作量， 包括护理强度的概念以及所有与患者无关的其他的护理活动；③患者的敏感度，包括疾病严重程度和护理强度。Alghamdi[11]对护理工作量的主要属性归纳为五类:护理时间长短;护理能力水平;直接患者护理的重要性;体力消耗的量;以及护理的复杂性。

2 患者护理难度的影响因素

2.1 患者方面的相关因素 Petrucci 等[12]指出，患者的临床状况是衡量护理复杂性以及评估所需护理工作量时需要考虑的首要因素。 并且患者护理的复杂性与患者近期病史中不良事件的发生之间存在着一定的关系。 Mount 等[13]的抽样调查结果也得出类似结论：样本量中58%的复杂患者存在多重诊断、心理障碍、缺乏有效的护理计划参与等特征，尤其指出42%的患者仅因多重诊断而被认为是复杂的， 而10%的非复杂患者均有精神健康和保险资源充分的共性特征。 此外，患者的年龄、住院时间也是重要的影响因素。Shippee 等[14]的研究结果支持上述观点，在其累积复杂性模型(cumulative complexity model)研究中认为：随着患者个人经验的增长、临床因素和社会因素的不断积累和相互作用， 患者的护理也变得更复杂化，并且这些因素会随着时间的推移不断累积叠加。Yoshida 等[15]通过以患者为中心的前瞻性队列研究也论证了复杂度评分与住院时间有显著相关性。

2.2 护理方面的相关因素 患者护理的复杂性不仅在于患者本身， 护理特征也是其关键影响因素。Guarinoni 等[6]通过概念分析法进行研究后指出护理复杂性与护理操作的多重性、 护理工作的强度和工作的量均有关。 护士因素的不稳定性可能导致病房的复杂性并可能导致患者的不良结局[16]。 Petrucci 等[12]研究显示，护理人员的专业知识和操作技能都会影响患者的护理复杂度。Musau 等[17]通过传染病暴发对护理工作的影响研究， 论证了护理操作感染控制的复杂性与患者护理复杂度的显著相关性。 此外，D’Agostino 等[18]认为护理诊断也是影响患者护理难度的因素之一， 并将护理诊断的数量作为病房患者护理难度评价的一项测量指标。

2.3 其他方面 黄碧珊等[19]研究团队构建了护理难度的理论框架并归纳总结出三大主要影响因素： ①护士（综合素质、人力资源、护理工作的强度）；②患者（病情、年龄、自理能力、依从性、社会支持、精神、心理、期望值）；③环境设备（医务人员的支持、辅助科室的支持、护理设备的条件）。 朱静等[20，21]通过文献综述得出护理人力资源的配置情况和护士的个人特征会对患者安全及护理难度产生直接影响的结论，并指出患者的年龄、住院天数、入院方式、护理等级、病情、自理能力，共6 个方面是影响患者护理难度的主要因素，而护理诊断、团队合作的默契程度以及时间资源的利用效率，也会影响患者的护理难度。 常晓梅等[22]通过对住院患者护理难度的质性研究，提炼出与住院患者护理难度相关的4 个主题： ①基础照护难度，包括生活自理能力缺陷、营养状况差、存在心理问题、照护需求未满足、知识缺乏、社会支持状况差；②疾病照护难度， 主要体现在基础疾病多、 病情严重、疾病意外风险大、疾病转归不良；③治疗照护难度，主要表现在治疗方式复杂、治疗项目数量多、治疗风险大及治疗效果不良； ④专业护理实践环境支持不足，主要体现在护理人员专业素质不齐、护理人员配置不足、医护合作不融洽、护患关系紧张、医疗设备配置不足、后勤保障不完备6 个方面。

笔者认为， 国外患者护理复杂度影响因素的研究对我国学者具有一定借鉴作用， 但是不应将所有研究结果全部生搬硬套到我国的护理工作中。 首先，国外学者的研究背景多为社区医院或者急诊医院，住院患者的个人情况、 医疗资源供给情况以及医疗保险体制与我国学者研究的住院患者存在较大差异性。 其次，国内外护理人员的专业实践环境不同。 我国的住院转诊制度、 护理服务管理规范以及护理人力资源配置均与国外存在明显差异。 基于上述情况，国内外患者护理难度的影响因素必然存在一定区别。 患者护理复杂性的评估实际上是以患者为中心的评估，患者是护理服务的直接对象，要研究符合本国国情的住院患者的护理难度影响因素， 还应更多着眼于我国就医群体的自身情况。

3 护理难度的评价工具

3.1 国外患者护理难度评价工具 华盛顿大学医疗中心于1981 年推出的APACHE （acute physiology and chronic health evaluation）[23]评分系统是早期患者护理难度评价模型的主要参考依据。 随着研究的推进，广大学者探索出更多相关的评价指标，并构建了相对完善的护理难度评价体系。 COMPRI（Care Complexity Prediction Instrument)[24]是由欧洲研究开发的适用于普通医院患者护理复杂性测量的评估工具。 它基于13 个护理复杂性风险因素构建出护理难度预测系统， 在检测患者的复杂护理需求方面具备简便易行的优点。 评估工具INTERMED(Interdisciplinary Medicine)[25]是首个将疾病情况、护理复杂性和患者结局联系起来的护理难度评价工具，虽然被翻译成多个版本，得到较广泛应用，但是由于评估内容繁多，耗费时间过长，在一定程度上制约了推广性。 由INTERMED 发展而来的PCAM (Patient Centered Assessment Method)[26]是明尼苏达州患者护理难度评估方法的高级版本。 该工具包括健康和福利、社会环境、健康素养与交流3 个维度，护理人员通过反映患者生理、心理、社会需求的评分结果来判断护理的复杂性，在临床实践中取得较高认可度。

一些学者将护理难度评价体系的研究侧重于护理人员的评估， Connor 等[27]制定了复杂性评估和监控工具CAMEO（The Complexity Assessment and Monitoring to Ensure Optimal Outcomes tool）。 该评估工具确定了14 个护理领域，每个领域有若干相应的护理项目， 每个护理项目的认知复杂性采用李克特五分法计算。 评价体系在临床实证研究中也取得较好的信、效度，具有一定实用意义。

由Kleinknecht-Dolf 等[8]设计的急诊医院患者护理难度问卷包括3 个维度：患者的护理情况、决策和规划护理干预，实施护理干预，共计15 个条目，采用李克特五点评分法较好的评估和量化了各种急症患者的护理复杂性，但该研究的调查对象数量有限，且未涉及到患者心理特性的测量， 因此该问卷的设计有待进一步改进。

以上学者的研究均为科学构建患者护理难度评价系统提供了有效的参考依据。 但是目前已有文献中的复杂性度量方法和研究设计存在以下共性问题： ①评价系统均处在试运行阶段， 未达成一致共识；②各评价系统的评估对象以及评价目的不同，导致每套系统的相关指标和权重也会存在一定差异，评价系统的特异性还需要进一步的完善和改进；③评价系统的可操作性及实用性有待进一步提高 （量表过于繁琐或简单）； ④研究设计较多采用观察性，缺乏双盲随机对照试验研究的论证，临床证据不足。⑤评价系统广泛关注急诊或普通病房患者群体，对于特殊病房如新生儿科、肿瘤科、重症监护室及麻醉术后护理单元缺乏广泛适用的评价指标。

3.2 国内患者护理难度评价的研究现状

3.2.1 对护理操作的难度评价体系 张艳等[28]在马晶晶的10 项基础护理操作技术难度评价指标体系研究前提下，界定出适合难度评价的64 项护理工作项目，并相应构建了难度系数；张华甫等[29]采用问卷调查法对84 项临床常见护理技术操作进行难度评分,构建出天津市临床护理操作技术难度评价体系。 董丽等[30]建立的中医护理操作技术难度评价体系对33项中医护理操作及理疗项目也进行了技术难度评价，并形成中医专科特色的技术难度系数表。

3.2.2 对科室或专科疾病的护理难度评价 邓爱姣等[31]采用方便抽样的方法,从医院信息中心系统调取各科室资料，具体包括：①护理等级与危重患者数量情况；②各科室的压疮、跌倒坠床、疼痛评估情况；③70 岁以上老人评估情况。 研究人员通过对护理任务完成情况、患者的病情、患者的生活自理程度、护理风险、护理工作量及急诊收治6 项指标情况,构建出各科室护理难度系数。 以黄碧珊为核心的护理研究团队创建了多项专科疾病的患者护理难度评价体系，具体包括脑卒中患者护理难度评价表；急性冠脉综合征(ACS)患者护理难度评价模型；急诊患者护理难度评价指标体系[32-34]。此外，邢双双等[35]对急性白血病患者住院期间的护理难度进行了探索研究， 构建了急性白血病护理质量评价指标体系。

4.3 对患者的护理难度评价体系 朱静等[36]通过文献回顾及半结构式访谈初步制订出住院患者护理难度评价指标体系,采用德尔菲法构建了包含6 项一级指标(疾病严重程度、日常生活自理能力、精神心理状况、依从性、社会支持状况和期望值)及所属的21 项二级指标的住院患者护理难度评价指标体系。 评价指标较全面。

患者护理难度的评价研究越来越受到国内学者的重视，从具体操作的护理难度探索，到相关科室及专科疾病的护理难度评价研究， 再到近5 年来逐渐形成对住院患者护理难度的整体评价体系构建，我国的护理专家正在逐渐缩小该研究领域与国际水平的差距， 并积极尝试构建适合我国住院患者护理难度的评价体系。 但是，国内学者在该领域的研究及已发表的文献中多采用德尔菲法或仅限于描述性研究，对临床随机对照试验效果（RCT）缺乏报道。因此，我国在该领域的研究仍有较大的上升空间。

4 小结与展望

探讨护理难度的评价方法， 并构建出一套具备普遍性、 科学性且易于操作的评价量化工具对护理质量管理以及人力资源的优化配置起到关键的作用。 患者护理难度的评价应是基于患者信息及时、准确的前提下进行评估，是一个持续动态的进程。 如何完善对患者相关信息数据的采集贮存和分析处理，是本领域研究取得突破性进展的关键。 伴随信息化的迅速发展以及大数据技术的广泛运用， 患者护理难度的研究正在逐渐将影响指标及相关理论模型与计算机系统强大的数据采集和分析功能相结合，逐步实现护理科学信息化方向发展。 推进护理工作质量测量的信息化发展已经形成必然的趋势[37]，护理难度的研究发展也将进入一个更广阔的领域。