胥 玲 ，包 扬，惠严夕，徐 凯，李志浩

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

1 病 案

患者胡某某，21岁女性患者。就诊时间：2019年3月15日。

主诉：急躁易怒1月余。现症：急躁易怒，善太息，食欲欠佳，喉中有痰，青黄色，质黏，易咯出，乏力，心悸，睡眠一般，多梦，小便黄，大便干。月经不规则，行经5～7天，月经量少，月经经期有痛经，有血块，经前腰痛，舌红，苔白腻，脉弦滑。甲功5项（含抗体两项）检测；促甲状腺激素TSH 5.120 uIU/mL，血清游离T3 4.14 pmol/L，血清游离T4 17.00 pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体 505.50 IU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体 817.20 IU/mL。西医诊断为桥本氏甲状腺炎，中医诊断为瘿病（肝郁脾虚证）。以疏肝养血，健脾化痰为治法，拟予小柴胡汤、当归芍药散合二陈汤加减，具体方药如下：柴胡12 g，党参10 g，茯苓10 g，生姜3 g，大枣10 g，姜半夏6 g，陈皮20 g，炙甘草3 g，乌梅10 g，当归10 g，炒白芍20 g，泽泻10 g，川芎6 g，黄柏6 g，知母10 g，炒苍术10 g，蜜桑白皮10 g，桂枝6 g。上方15剂，水煎取汁200 mL，早晚两次各100 mL，餐后口服。

二诊：2019年4月1日。患者急躁易怒改善，喉中有痰症状减轻，痰液质地变清晰，易咯出，睡眠轻微改善，二便正常。舌红，苔白腻，脉弦滑。患者月经将至，故在原方基础上川芎加量到9 g，另加丹参6 g，不通则痛，体内有瘀血，以致患者长期月经期间有痛经及血块，在原方基础上加活血化瘀药有利于体内瘀血排出，以改善患者症状。另外痰液变清晰，二便正常，可去除桑白皮、黄柏、知母等清上焦热及下焦热之药。上方7剂，水煎取汁200 mL，早晚两次各100 mL，餐后口服。

三诊：2019年4月16日。患者急躁易怒明显改善，喉中有痰症状减轻，易咯出，食欲改善，心悸减轻，睡眠可，月经量恢复正常，经期痛经症状减轻，余症状不变。甲功5项（含抗体两项）检测：促甲状腺激素5.020 uIU/mL，血清游离T3 4.14 pmol/L，血清游离T4 17.00 pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体437.10 IU/mL，抗甲状腺球蛋白抗体734.40 IU/mL，效果显著。

2 按 语

西医治疗桥本氏甲状腺炎有其局限性，在改善桥本患者的临床症状上尚有不足，而中医治疗此病副作用小，疗效好，逐渐被人们所采纳。中医认为，此疾病的基本病机为肝郁气滞。该患者为青年女性，以急躁易怒、善太息、食欲差、喉中有痰为主要临床表现，且伴有乏力，心悸、多梦、小便黄、大便干、月经不规则、痛经等症状。长期受来自外界的生活及工作压力，容易引起肝郁。根据五行相克原理，肝木克脾土[1]，长期肝郁，肝火偏盛，影响脾的运化功能。脾关系人的后天之本，脾的功能弱会引起痰湿内生，日久则气血亏虚。

女子以肝为先天[2]，以血为本[3]。故临床治疗上，从女性生理特点出发，制定此方。方中有味辛、入肝经之柴胡，以疏肝；有入肝脾经之当归，以补血、养血；有味苦、归肝脾经之白芍，以养肝血，敛肝阴；有味甘、入脾经之党参，以补血；此方疏肝、养肝血，有利于女子的经带乳产的顺利进行。

另外，肝、脾、肾三条经脉均经过颈部，经之络脉系甲状腺周围。根据络病学说，络脉有“易虚”、易淤”[4]的特点。故此方运用当归芍药散加党参，补益气血，防止气血亏虚；运用二陈汤去除痰湿，以防止痰湿淤阻络脉。柴胡疏肝解郁，党参健脾益气，重用芍药柔肝，和营，川芎合当归活血养血，茯苓健脾利湿，助脾的运化，炒苍术去中焦湿阻。痰湿困脾，痰湿去则利于脾的运化功能恢复，故运用姜半夏、陈皮、炙甘草、乌梅等共奏化痰去湿之功。另外，患者上焦和下焦均有热，予以黄柏、知母祛除下焦之热，桑白皮清上焦肺热。体内有热则津液灼伤，津液乃气血化生之源，故要及时去除内热，防久病损伤人体之气血。此方少量使用桂枝，桂枝、芍药同用具有调和气血营卫，助正气生，邪气去。