刘雪宁

天津市环湖医院神经康复科 （天津 300222）

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，发生率高达51%～73%。该病患者临床表现为无法正常进食，若未得到有效治疗，容易增加营养不良、吸入性肺炎等的发生风险，威胁患者的生命安全[1]。脑卒中后吞咽障碍的发生机制较复杂，早期吞咽功能训练有助于提高患者吞咽反射的灵活性，促进吞咽功能的恢复，但其对神经功能的修复作用十分有限，远期效果差强人意[2]。神经肌肉电刺激是一种物理治疗技术，主要通过控制目标肌肉群的神经来达到治疗目的，该治疗在脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值已逐渐得到临床认可。本研究选取我院收治的92例脑卒中后吞咽障碍患者进行研究，探讨神经肌肉电刺激联合早期吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年9月我院收治的92例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与试验组，各46例。对照组男29例，女17例；年龄41～85岁，平均（69.38±4.28）岁；脑出血21例，脑梗死25例；病程2～31 d，平均（14.28±3.87）d。试验组男27例，女19例；年龄40～86岁，平均（69.58±4.71）岁；脑出血23例，脑梗死23例；病程3～30 d，平均（14.59±3.49）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：符合脑卒中的临床诊断标准，并经临床体征、脑血管造影检查、MRA 检查确诊为脑卒中；经视频透视吞咽检查确诊伴有吞咽障碍；洼田饮水试验≥3级；病情稳定；意识清楚。排除标准：合并其他原因引起的吞咽障碍；合并吞咽功能训练禁忌证；合并神经肌肉电刺激禁忌证；头颈部有皮肤破损；合并食管肿瘤；合并言语功能障碍；认知功能差，无法配合研究。

1.2 方法

对照组给予为期2周的早期吞咽训练。（1）头颈肌肉训练：帮助患者身体朝前坐正，头部前后左右做旋转运动，肩部左右旋转，做提肩、沉肩运动，每个动作持续5 s，以放松颈肩部，减少紧张感。（2）咽部冷刺激训练：用冰棉签棒依次对口腔的咽喉壁、舌根、软腭轻轻刺激20次，再指导患者做空吞咽动作，10 s/次，3次/d。（3）口唇及面颊部运动：指导患者做吹气、鼓腮动作，让患者面对镜子，口唇发音“ba，pa，na”，5 min/次，3次/d。（4）舌运动训练：指导患者进行舌部运动训练，如伸舌舔上下唇、左右嘴角、硬腭，若患者病情严重，难以自行进行舌运动，护理人员可采用纱布轻轻把持舌进行被动运动，或采用压舌板对舌部进行轻按摩，5 min/次，3次/d。（5）闭锁声门练习：嘱患者将双掌按压在桌面上，大声发“a”音，指导其随意闭合声带，5 min/次，3次/d。（6）摄食训练：经上述训练，患者吞咽功能有所改善后，可指导其进行摄食训练；为患者营造安静的摄食环境，协助患者取坐位或半卧位，颈部前倾20°，头部前屈，使用长柄小勺进行喂食，以一口量为原则，进食量由少到多，前期给予糊状物，后期改为液体，再慢慢过渡到普食，20 min/次，2次/d。

试验组在早期吞咽训练的同时给予为期2周的神经肌肉电刺激治疗：采用Vitalstim 5900型神经和肌肉刺激理疗仪（德吉奥有限责任公司，国械注进20152260141）进行电刺激治疗，连接好电极，调节各项参数，电极放置位置为2，打开电源将表面电极放于患者甲状舌骨肌、二腹肌及颈部等部位，根据患者的反应适当调整参数，电流设置为 5～11 mA，工作脉冲频率为30～80 Hz，以患者能耐受为宜；电刺激的同时指导患者进行吞咽动作，30 min/次，2次/d。

1.3 临床评价

（1）治疗2周后，采用洼田饮水试验对两组的吞咽障碍程度进行评价：协助患者取直立坐位，让其5 s 内饮用30 ml 温水，根据其饮水时间及呛咳发生情况进行吞咽障碍分级，包括Ⅰ级（5 s 内一次性喝光30 ml 温水，无呛咳反应）、Ⅱ级（5s 内分2次及以上喝光30 ml 温水，无呛咳反应）、Ⅲ级（5 s 内一次性喝光30 ml 温水，有呛咳反应）、Ⅳ级（5 s 内分2次及以上喝光30 ml 温水，有呛咳反应）、Ⅴ级（无法在5 s 内喝光30 ml 温水，屡次出现呛咳反应）。（2）治疗2周后，比较两组吞咽功能康复有效率：显效，吞咽障碍症状显著好转，洼田饮水试验提高1～2级，营养状态显著改善；有效，吞咽障碍症状有所好转，洼田饮水试验提高1级，营养状态有所改善；无效，未达到上述标准，或洼田饮水试验>Ⅲ级；吞咽功能康复有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%[3]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组的洼田饮水试验等级比较

试验组的洼田饮水试验等级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组的洼田饮水试验等级比较（例）

2.2 两组的吞咽功能康复有效率比较

试验组的吞咽功能康复有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组的吞咽功能康复有效率比较

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中较严重的一种并发症，对患者的日常生活造成巨大影响。早期吞咽训练能够有效提高肌肉的灵活性与协调性，并防止咽部肌群出现废用性萎缩，但脑卒中后吞咽障碍的发生机制较复杂，大多是因舌咽神经及迷走神经受损所致，单纯进行吞咽训练的疗效十分有限，且疗程较长，患者难以长期坚持，效果不理想[4]。因此，如何有效解决脑卒中后吞咽障碍依然是临床亟需解决的难点。

神经肌肉电刺激是一种可作用于肌肉神经的电刺激方式，能够有效避免废用性肌肉的萎缩，临床常将其用于长期卧床或手术患者，随着该技术的不断成熟，其在脑卒中后吞咽障碍中患者的疗效也逐渐得到临床关注[5]。

有研究表明，脑卒中后吞咽障碍患者在常规吞咽训练的同时辅以低频电刺激治疗，其治疗的有效率显著高于单纯进行吞咽训练[6]。这主要因为，早期吞咽训练能够强化患者的吞咽反射能力，避免咽部肌肉萎缩，提高患者的摄食及吞咽能力，改善吞咽动作的协调性；神经肌肉电刺激治疗通过低频或中频脉冲电流刺激，能够有效增强下颌舌骨肌及颏舌骨肌的肌张力，改善咽部的血液循环状态，进而促进患者吞咽功能逐渐恢复；此外，中枢神经具有较强的可塑性，反复的电刺激治疗能够增强受损部位脑神经的活性，加快中枢神经系统的修复与重组，扩大皮质感觉区，对恢复及改善患者的吞咽功能具有重要意义。本研究结果显示，试验组的洼田饮水试验等级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组的吞咽功能康复有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，对脑卒中后吞咽障碍患者采用神经肌肉电刺激联合早期吞咽训练治疗，能够有效降低患者的吞咽功能障碍程度，促进吞咽功能恢复。