何柏，汪奇，荆晶，辜小芳，王玺，商婷婷，陈韬

如今多层螺旋CT发展迅速，第二代双源CT Somatom Definition Flash系统已广泛应用于冠状动脉造影（CTCA）中。单Flash的扫描图像出现伪影时无法准确评价冠状动脉（冠脉）情况，采用Double-Flash扫描可弥补此不足[1,2]。以Double-Flash模式行CTCA时辐射剂量低，但患者心律需规整，且心率应≤65 次/min。本研究探讨静脉推注阿替洛尔控制心率的效果及其对提高CTCA中Double-flash扫描模式使用率的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2017年10月至2018年4月于解放军总医院心内科接受CTCA的266例受检者。入选标准：体检者，劳累后心前区、胸骨后疼痛或无规律的心前区不适的患者，疑诊冠状动脉发育异常、需明确诊断者；检查过程中心率≤100 次/min，窦性心律且节律整齐，心率波动范围10 次/min。排除标准：碘对比剂过敏、严重肾功能不全、心源性休克、严重心律不齐、急性心肌梗死急性期、失代偿性心功能不全、不能配合屏气、安装起搏器患者、冠状动脉旁路移植术后等。将其随机分为两组：A组（自然心率组）149例，年龄35～80（61.5±11.2）岁；B组（心率控制组）117例，年龄36～79（57.4±10.7）岁。B组中对心率＞65次/min者给予静脉推注阿替洛尔注射液2.5 mg。所有患者均于检查前签署知情同意书。

1.2 检查方法 采用Somatom Definition Flash系统双源C T；碘对比剂输送系统为M E D R A D（Stellant），A、B双筒高压注射器；非离子型碘对比剂为碘普罗胺（370 mgI/ml）。嘱受检者平卧，连接心电导联，扫描前5 min常规使用舌下含服硝酸甘油0.5 mg（过敏者除外），对其进行呼吸训练，并观察心率。行CTCA增强扫描前，对于心率＞65 次/min的患者，以1 mg/min的速度经静脉连续推注阿替洛尔，剂量为2.5 mg。CTCA中，心率≤65 次/min时应用Double-Flash模式扫描，＞65 次/min则应用回顾性心电门控模式扫描。

回顾性心电门控扫描模式扫描：扫描范围包括整个心脏。以5 ml/s注射速率经肘前静脉注射入60～90 ml的碘普罗胺370 mgI/ml，之后以相同速率注射生理盐水50 ml，采用Bolus Tracking自动触发扫描技术, 在降主动脉选择ROI检测CT值，当CT值超过100 HU时，延迟6 s开始扫描，嘱受检者屏气，扫描方向自头向足。Double-flash扫描模式：①行胸部正位定位像；②平扫扫描范围自气管隆突至膈底，为冠脉造影测定峰值时间的同层动态扫描提供断面定位及钙化积分；③以团注试验法（Bolus Test）测试循环时间，注射15 ml对比剂+20 ml生理盐水，流率5 ml/s，测量对比剂从肘静脉到达主动脉根部峰值的时间，即冠脉增强扫描延迟时间。然后根据实际情况和经验延迟4 s；④采用特殊的ECG 触发螺旋技术行2次采集，第一次自头向足扫描，时间从RR间期60%起，第二次自足向头扫描，时间从RR间期30%起；冠脉的扫描范围为气管隆突下1 cm至膈下约2 cm处，经肘静脉注入碘普罗胺，剂量50～70 ml，注射速率5 ml/s，后以同等速率加注生理盐水50ml，延迟达所测冠脉峰值时屏气后完成整个扫描。扫描参数：准直2 mm×64 mm×0.6 mm， z-飞焦点方法采集2 mm×128 mm×0.6 mm层厚，转速280 ms/rot，螺距3.4，管电流370 mAs，管电压100～120 kV。

1.3 图像重建及后处理方法 以0.75 mm层厚进行重建图像，间隔0.5 mm，采用软组织卷积核（B26f），应用Siemens专用心血管后处理软件进行CPR、MIP、MPR及VR等[3]。

1.4 评价图像质量 采用美国心脏协会制定的16节段冠状动脉分段标准[4]。图像质量评分标准[5,6]：1分，优秀，血管连续性好，无阶梯状伪影，边缘清晰锐利，诊断满意；2分，良好，可有少量运动伪影，血管边缘清晰，可以诊断；3分，中等，可有明显伪影，血管边缘模糊，但结合轴位图像可以诊断；4分，差，血管节段不连续，伪影重，甚至无法辨认血管结构，不能诊断。1～3分图像为有诊断价值，4分为不可评价图像。

1.5 评估辐射剂量 记录总的剂量长度乘积（DLP）、CT容积剂量指数（CTDIvol）和有效辐射剂量（ED），ED（mSv）＝DLP×0.014[7]。

1.6 统计学分析 所有数据均采用SPSS 15.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，如不服从正态分布的，则应用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者在性别、年龄、体质指数（BMI）、初始心率及危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病家族史）方面无明显差异（P均＞0.05），心率控制组的扫描心率明显低于自然心率组（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组Double-flash扫描模式的应用率的比较 B组用药前平均心率是73.12±5.23 次/min，用药后平均心率为60.45±4.32 次/min，平均降低12.48±4.31 次/min。B组19例用药前心率≤65 次/min；98例心率＞65 次/min，给予阿替洛尔注射液后，其中95例达到目标心率，Double-flash扫描模式使用率从16.24%（19/117）提高至97.44%（114/117）。

2.3 B组患者用药前后心率及血压的变化 B组用药前后无房室传导阻滞、血压过低现象发生。用药后心率较用药前明显降低[（61.50±5.14）vs.（76.09±4.88），（P＜0.05）]，收缩压与舒张压无明显下降（P＞0.05，表3）。

2.4 两组图像质量评分比较 两组患者图像质量评分差异无统计学意义（P＞0.05，表4，图1）。

表2 两组患者CTCA中不同扫描模式使用率（n，%）

表3 B组患者阿替洛尔用药前后心率及血压的变化

表4 两组图像质量评分

图1 患者VR图像与MRI图像

2.5 两组辐射剂量比较 B组患者ED和CTDIvol较A组有明显减低，差异有统计学意义（P＜0.01，表5）。

表5 两组辐射剂量比较

3 讨论

如今MSCT已被广泛应用于心脏冠状动脉成像，为无创性冠脉病变诊断准确性较高的手段之一[8-10]。但其电离辐射放射防护与安全问题已被广泛关注，如何在保证图像质量前提下，有效的降低辐射剂量成为现阶段的研究热点。

应用第二代双源CT可实现一个心动周期采集整个心脏图像，将有效辐射剂量降至1 mSv以下[11-14]。Flash扫描模式采集时间短（0.28 s），采用大螺距前瞻性心电门控技术，可在一个心动周期内完成所有数据采集。但大螺距前瞻性心电门控技术的不足在于仅触发采集一个心动周期内特定时期的心脏图像，如该期图像存在伪影，将致无法评估血管狭窄。本研究采用Double-flash大螺距前瞻性心电扫描模式进行检查，可弥补单Flash模式的不足。B组117例中，未静脉推注阿替洛尔注射液前，仅19例患者心率达标，Double-flash大螺距前瞻性心电扫描模式的应用率为16.24%；通过一次静脉连续推注阿替洛尔2.5 mg，1 min内即可达到目标心率[15-17]，将多数患者心率控制在≤65 次/min，使达标患者增至114例， Double-flash模式应用率上升至97.44%（图1），在保证图像质量的同时，使患者的ED[（1.51±0.87）mSv]远低于普通螺旋扫描模式[（3.13±0.78）mSv]。

为避免不良反应发生，静脉推注阿替洛尔时要求严格按医嘱执行，阿替洛尔的主要不良反应为低血压[18-20]，故必须注意观察血压的变化，本研究对B组87例患者应用阿替洛尔注射液，均未发生低血压现象。

综上所述，在行冠脉双源CT检查过程中，静脉推注阿替洛尔，可快速、有效、安全地控制心率，从而提高Double-flash大螺距前瞻性心电扫描模式的应用率，并可获得与常规螺旋扫描相同的图像质量，而患者接受的辐射剂量大大降低，具有较好的临床应用前景。