陈啸，丁兆生，张嘉玮，李佟

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是一种常见的心血管疾病，主要是由于动脉粥样硬化引起的冠状动脉（冠脉）结构和功能异常，分为慢性冠脉疾病和急性冠脉综合征两大类[1]，慢性冠脉疾病又称为稳定性冠心病[2]。迄今为止，大量资料显示冠心病患者会出现不同程度的认知功能损伤，再住院率及死亡率都会因此受到影响[3,4]。多年前就已经证实适度有氧运动能通过调节大脑血供和神经元代谢来保护认知功能[5]。为此本研究评估了有氧运动对稳定性冠心病患者认知功能的改善作用，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从2018年和2019年于江苏省荣军医院住院及门诊就诊的稳定性冠心病患者中，选取64例合并有不同程度认知功能损伤患者作为研究对象，通过中心随机分配系统，依照随机化、单盲、平行对照的方法，分为有氧运动干预组（简称有氧组）与有氧运动对照组（简称对照组）,每组各32例。入组标准：符合2018版中国冠心病诊断与治疗指南中的诊断标准[6]；符合蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA）认知功能障碍标准；病情相对稳定；纽约心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级；年龄≥60岁；小学以上文化；经济条件及家庭支持情况良好；了解研究内容并自愿参加。排除标准：入组前半年内没有发生过急性心脑血管意外；包含痴呆在内的慢性神经系统疾病；重症精神障碍及正在服用可以引起认知功能损伤的精神科药物；物质成瘾依赖；慢性肝肾疾病及恶性肿瘤；预期寿命小于1年的心脏以外疾病。

1.2 方法

1.2.1 评价方法 使用MoCA 量表北京版[7]来评估认知功能，该量表能够认知功能进行快速筛查，满分为30分，当受教育年数≤12年，最终评分加1分。认知功能损伤的评分标准规定＜26分。分别使用汉密顿焦虑量表（HAMA）[8]和汉密顿抑郁量表（HAMD）[9]评估焦虑抑郁情绪。MoCA、HAMA、HAMD都由高年资精神科主治医师进行评估。评估都选取安静时段进行，心肺功能评估采用席勒公司生产的席勒牌心肺运动测试仪完成心肺运动负荷试验（CPET），测定峰值摄氧量及有氧阈等指标。干预4个月后再次测量MoCA分值及心肺功能。

1.2.2 治疗方法 有氧组及对照组患者都遵循目前国内外冠心病的相关诊治指南的要求来完善常规治疗[10]，改善生活方式和危险因素，完善改善预后和改善缺血的药物治疗[11]。有氧组患者入组后在常规治疗基础上，给予有氧运动，隔日1次，每次30 min，运动方式包括慢走和踏车，运动强度根据CPET测得的无氧阈（AT）水平制定，运动强度控制在AT水平心率±5 次/min。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料基线状态比较 两组患者在年龄、性别、婚姻、收入、教育、心肺功能、病程、合并症、负性情绪方面的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者干预前后MoCA评分比较 两组患者干预前基线水平MoCA 各方面评分比较均无统计学差异存在（P＞0.05）。有氧组患者给予有氧运动干预4个月后，MoCA各方面评分均有所增加，在视空间及执行能力、注意及总分值方面存在显著统计学差异（P＜0.05）。对照组患者在4个月后，MoCA各方面评分均未出现明显的统计学差异（P均＞0.05）。有氧组患者给予有氧运动干预4个月后与对照组患者相比，MoCA评分在命名、注意及总分方面要明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组患者干预前后心功能比较 两组患者干预前基线水平NHYA分级、VO2max、左室射血分数（LVEF）比较均无统计学差异存在（P＞0.05）。有氧组患者给予有氧运动干预4个月后，NHYA分级、VO2max、LVEF方面显著改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。对照组患者在4个月后，NHYA分级、VO2max、LVEF方面均未出现明显改善，差异无统计学意义（P均＞0.05）。有氧组患者给予有氧运动干预4个月后与对照组患者相比，对NHYA分级、VO2max、LVEF方面的改善明显优于对照组，有统计学差异存在（P＜0.05，表3）。

表1 有氧组与对照组患者一般资料基线状态比较

表2 两组患者在4个月干预前后MoCA评分比较

2.4 安全性及合并症评价 两组患者在干预前后病情处于稳定状态，未有急性冠脉综合症事件发生，心功能无恶化，也没有出现新的合并症，且常规药物治疗方案均没有改变。有氧组患者均能耐受有氧运动干预，无不良反应。

3 讨论

长时间卧床休养会降低活动能力和摄氧量导致生活质量严重下降[12]，以有氧运动为核心的运动治疗已逐步成为心血管疾病康复的核心。国际上也越来越重视冠心病患者的运动康复，且在ACC/AHA发布的最新的心血管疾病管理指南中提到冠心病患者应该进行运动康复[13]。

表3 两组患者干预前后心肺功能比较

有氧运动是一种耐力训练，国内外研究已经证实，任何强度的有氧运动都能够对认知功能起到保护作用[14]，即使是散步这样的低强度有氧运动也不例外[15]。本研究发现有氧组患者给予有氧运动干预4个月后，MoCA各方面评分均有所增加，在视空间及执行能力、注意及总分值方面存在显著统计学差异（P＜0.05）；对照组患者在4个月后，MoCA各方面评分均未出现明显的统计学差异（P均＞0.05）；而有氧组患者给予有氧运动干预4个月后与对照组患者相比，MoCA评分在命名、注意及总分方面要明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明有氧运动能够对冠心病患者的认知功能起到保护作用，尤其是对执行能力和注意力改善明显，最近国外有研究证实长期有氧运动可以改善认知功能损伤患者的执行能力[16]，Maass等[17]还进一步发现有氧运动可通过增加海马容量和血流灌注来改善执行能力。而刘楠[18]和Kattenstroth等[19]研究都证实了有氧运动能够显著改善中老年患者的注意力。

分析有氧运动对冠心病患者认知功能产生的保护机制，可能与以下几方面作用有关：①修复内皮功能、提高抗炎作用、延缓动脉粥样硬化、减少心脑血管疾病的危险因素、改善心肌血供，进而改善脑组织的缺血、缺氧对认知功能起到改善作用[11-19]。②本研究发现有氧运动干预后NHYA分级、VO2max及LVEF显著提高，差异有统计学意义（P均＜0.05），这与以往的研究结果相似，有氧运动通过提高运动耐量，改善心功能，引起LVEF和有效输出量的增高，进一步改善大脑血流灌注，尤其是海马的血流灌注，从而加速认知功能恢复。③大脑某些特定区域发生的脑萎缩，有氧运动能够延缓其进展，减慢认知功能衰退。

有氧运动不仅简单、方便、低成本，且几乎无副作用，我国最新冠心病指南中也提出，稳定性冠心病患者应坚持适度的有氧运动[10]，由此可见，稳定性冠心病患者为了改善认知功能可以首先考虑有氧运动干预。但本研究由于样本量少、随访时间短，今后的研究需要增加样本量和延迟随访时间，以进一步验证有氧运动干预是否为改善冠心病患者认知功能损伤的更佳选择。