路秀燕，龙兴华

（河南省安阳市妇幼保健院口腔科，河南 安阳，455000）

氟斑牙是慢性氟中毒所致的牙齿釉质发育不全，根据病情程度分为轻度（白垩型）、中度（着色型）、重度（缺损型）[1]。轻度氟斑牙仅牙表面出现诸多细小白斑、斑块或条纹，中度病变呈黄色、棕色，重度时，颜色进一步加深，且牙釉质表面出现缺损[2]。氟斑牙严重影响美观，给患者带来一定心理压力[3]。祛氟剂联合Beyond冷光美白技术在氟斑牙美自中的应用已得到认可[4]。牙釉质车针打磨可去除牙表面坚硬着色釉质。本研究选取我院中度氟斑牙患者94例，探究牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年5月～2019年9月中度氟斑牙患者94例，根据治疗方案不同分组，各47例。对照组女25例，男22例，年龄21～35岁，平均（27.75±3.08）岁；对照组女24例，男23例，年龄20～37岁，平均（28.06±3.17）岁。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准 （1）均符合中度氟斑牙诊断标准[5]：白垩色条纹或不规则散布的小面积不透明区累及牙面全部，牙面茶褐色，牙形态无变化；（2）牙齿排列整齐，前牙及前磨牙无大面积龋坏；（3）患者及家属知情并签署知情同意书。

排除标准 （1）强光过敏；（2）树脂过敏；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）正畸治疗者；（5）前牙和前磨牙戴有可摘局部义齿者；（6）严重牙周病；（7）严重牙冠缺损及冠修复。

1.3 方 法

对两组患者进行口腔检查，并告知牙釉质车针打磨、祛氟剂、Beyond冷光美白技术原理、治疗过程、术后预期效果等，患者签署知情同意书后即禁止食用色素显著食物、含色素饮品，禁止吸烟。均于治疗前2周洁牙，治疗当日以VITA 比色板实施牙比色（自然光源下），并用数码相机照相留影，不用闪光灯。

对照组给予祛氟剂联合Beyond冷光美白技术治疗。先用Beyond配套抛光砂实施牙齿抛光，抛光后漱口，将牙面吹干，涂抹牙龈保护剂，固化（光固化灯照射3 s）。涂抹护唇油，患者面部戴遮盖面纸，患者与医师均配戴护目镜，在上、下前牙及第一前磨牙唇侧面涂抹冷光美白剂（2.5±0.5）mm，冷光垂直照射涂抹的冷光美白剂（光源尽力贴近牙面，8 min），后以强吸管将美白剂吸除。以小棉球蘸祛氟剂在患牙氟斑处擦拭1 min，干棉球擦干，重复涂抹美白剂，冷光垂直照射8 min。往复3 次，取下牙龈保护剂，温水洗洁牙面，自然光源下进行牙比色，并常规拍照（不使用闪光灯）。最后用Beyond配套再矿化液彻底涂抹美白后的牙表面。

观察组 给予牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术治疗。德国KOMET公司8-钻钨钢车针。抛光前，先用磷酸（体积分数为35%）酸蚀牙面30 s，用蒸馏水将酸蚀液彻底冲洗干净，牙面干燥后，用抛光车针打磨酸蚀后的牙釉质，以彻底去除白垩色，磨除牙釉质厚度约200～400 μm。随后彻底抛光（Beyond配套抛光砂），其余操作同对照组。两组在治疗结束时及治疗后1个月、治疗后3个月复诊时均在相同的环境条件下，用同一数码相机照相留影，并在同一环境条件下由2位专业医师进行比色。

1.4 观察指标

（1）治疗结束时、治疗后1个月、治疗后3个月美白疗效。治疗后牙Vita值优化＞5个色系为显效；治疗后牙Vita值优化2～5个色系为有效；治疗后牙Vita值优化＜2个色系为无效。（2）治疗结束后，评估两组牙敏感度。患牙无不适感为无敏感；治疗中偶有轻度不适，但不影响治疗为轻度敏感；不适症状明显，但可耐受地完成治疗为中度敏感；不适感严重，但强行坚持完成治疗为重度敏感；牙敏感极其严重，未坚持完成冷光美白治疗为极敏感。（3）治疗前、治疗结束后牙齿粗糙度及显微硬度。粗糙度：激光共聚焦显微镜、扫描电镜扫描牙齿表面形态，选取5个视野，取平均值并记录。显微硬度：在标本测试仪上，用显微硬度计压头，载荷200 g，15 s，光镜下测定压痕长度，计算显微硬度值。

1.5 统计学分析

采用SPSS21.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 美白疗效

治疗结束时、治疗后1个月、治疗后3个月观察组显效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 牙敏感度

两组牙敏感度无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 牙齿粗糙度及显微硬度

治疗结束后两组牙齿粗糙度低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后两组显微硬度，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者美白疗效比较[n（%）]

表2 两组患者牙敏感度比较[n（%）]

表3 两组患者牙齿粗糙度及显微硬度比较（）

表3 两组患者牙齿粗糙度及显微硬度比较（）

注：与同组治疗前相比，aP ＞0.05

3 讨论

牙釉质在生理形成阶段接触大量氟元素，可引起釉质细胞病理性肿胀，发生变性、剥离，氟离子通过氧化反应破坏钙磷化学键，形成氟磷结合，即牙釉质病理性矿化[7]。同时，造釉细胞增殖期各个阶段，氟均可诱发病理性破坏，抑制造釉细胞的生理调节能力，使成熟期釉质中潴留大量蛋白质，导致正常羟基磷灰石晶体结构无法形成。此时病理性牙釉质孔洞密布、凹凸不平，吸附和嵌入外来色素，形成氟斑[8]。近年来，随着人们审美需求提高，如何满足氟斑牙患者，尤其青少年或女性患者的美容要求，已成为美容与口腔界极待解决的问题[9]。

目前，临床治疗氟斑牙主要包括漂白法与修复法。漂白治疗是无创疗法，具有操作简单、无需磨牙、不破坏牙体外形、经济实用的优势，符合时代需求，受到患者和医生广泛关注[10]。氟斑牙漂白疗法很多，如过氧化物漂白法对牙齿有漂白作用，但对釉面着色斑块效果欠佳；盐酸漂白法效果确切，但可导致牙表面粗糙，易再着色。Beyond冷光美白系统包括冷光美白仪和配套美白剂，冷光美白仪将高强度蓝光（480～520纳米），经12000多根光纤（总长度超过1英里）传导，并通过特殊光学镜片（30多层镀膜），隔除有害红外线、紫外线；美白剂主要成分为过氧化氢、二氧化硅（直径在20纳米以内）、氧化钙、氟、氧化镁、过氧化锰、甲基纤维、三氧化二铁等。Beyond冷光美白技术漂白原理主要通过氧化还原反应来完成。过氧化氢是一种活泼氧化剂，在过氧化氢酶与过氧化物酶作用下释放新生态氧及多种超氧化物自由基，形成超氧化物自由基HO2-，HO2-的强氧化作用可分解大色原体长链分子，发散出牙体表面。冷光美白仪释放480～520 nm超高强度蓝光，使漂白剂短时间内渗入牙齿硬组织中，快速去除牙齿表面及深层附着色素。但单纯冷光美白，对中度及以上氟斑牙难以取得理想疗效[10]。祛氟剂是目前临床应用最广泛的冷光美白辅助药，主要成分为浓度较低的盐酸，其强酸作用可迅速溶解釉质着色层及釉质表层，且具有破壁功效，使釉质表层内被色素侵蚀的间隙暴露，使矿物离子与釉质表层更紧密结合，凝胶态漂白剂可更充分地覆盖牙表面，进而发挥持久脱色效果[11]。

釉质打磨指使用打磨器械和酸去除少量表层釉质，无表面明显划痕，且对功能、美观无显著影响。金刚砂车针打磨在基层口腔工作中，被用于结合Beyond冷光美白技术治疗氟斑牙，具有较高抛光效率。与金刚砂车针相比，钨钢车针具有高度反射性及良好光泽，且钻刃数增加，有助于医生控制去釉质量。研究显示，金刚砂车针打磨联合Beyond冷光美白技术治疗轻中度氟斑牙患者，牙面可见紧密且粗大划痕，牙釉质形态不均匀；而钨钢车针打磨联合Beyond冷光美白技术治疗后牙面有轻度划痕，牙釉质表面结果致密[12]。本研究采用钨钢车针，从Beyond冷光美白前期入手，先进行牙体酸蚀，然后加压打磨酸蚀牙表面（橡皮杯蘸取浮石粉），强力去除最外层坚硬着色釉质，有效提升牙面光泽及光滑，去除牙体外层阻碍，利于冷光美白时强氧化剂渗透，增强祛氟剂涂抹效果[13]。同时，由于仅去除200～400 μm着色层，不会引起牙无机质明显受损与流失。本研究结果显示，治疗结束时、治疗后1个月、治疗后3个月观察组显效率高于对照组（P＜0.05）。表明牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术治疗中度氟斑牙患者，可提高美白效果。牙本质过敏是活髓牙漂白常见不良反应，发生率为l5%～78%，一般在治疗结束后24～48 h内消失[14]。冷光美白过程中，光照作用下，少数过氧化氢分子发生剧烈分子运动，渗透至牙内部，氧化性刺激牙神经，引起牙不适感，即牙敏感症[15]。本研究结果显示，两组牙敏感度无显著差异（P＞0.05）。提示牙釉质车针打磨未加剧牙敏感症状。考虑与严格控制酸蚀时间及抛光深度有关。

牙齿表面形态及粗糙程度决定牙齿美观学，而牙齿硬度决定牙齿功能学，氟斑牙引起的牙釉质裂痕及孔隙主要分布于外1/3层，易接触并吸附外来色素，导致症状加重[16-17]。牙釉质车针打磨是一种需先一定程度上破坏牙釉质的治疗手段，目前国内外牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术对氟斑牙理化性质影响的研究相对较少，该技术在取得较好美白效果的同时，是否影响牙齿理化性质尚无统一结论[18]。本研究数据显示，治疗结束后两组牙齿粗糙度低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术治疗中度氟斑牙患者，可改善牙齿粗糙度。分析原因在于，牙釉质车针打磨清除氟化物污渍的同时，通过微研磨将氟斑牙表面的蜂窝状凹陷研磨光滑，使其吸附外源性色素的能力降低。本研究中，治疗前后两组显微硬度，差异无统计学意义（P＞0.05），提示牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术治疗中度氟斑牙患者，对牙显微硬度无影响。其原因可能为，钨钢车针性能优异，如高度反射性、良好光泽、钻刃数增加等，利于控制去除釉质的量，仅去除200～400 μm着色层，避免牙无机质明显受损与流失。

综上可知，牙釉质车针打磨联合祛氟剂、Beyond冷光美白技术治疗中度氟斑牙患者，可提高美白效果，改善牙齿粗糙度，且对牙敏感度、显微硬度无影响。但本研究样本量小，结论有待进一步论证。