郑咏俊,冯梓莹,余威翔,杨铭哲

类妄想性幻想综合征从被提出至今跨越了100年以上历史,在精神病学的不断发展中,其内容得到不断地更新与补充。既往该综合征在临床上未被重视或被主动忽略,导致近年来国内外鲜有相关的病例记录与报道。现就该综合征的内容进行归纳描述。

1 类妄想性幻想综合征的发展和定义

类妄想性幻想综合征又被称作内向性幻想症,它最早于1908年由Binbaum提出。当时Binbaum认为该综合征是拘禁性精神障碍的重要类型,为囚徒在封闭环境下出现的一种反应性状态,在解除所处的特定环境后症状可以消失,其社会功能可恢复至被拘前水平。随后Kracpelin、Birnbaum、Burnke以及Schneider等学者也对该综合征进行了描述,他们把该综合征归类在癔症性反应的单元[1],而苏联精神病学者Kiriarovsky认为这个症状是反应性精神病的一种表现[2]。随着司法精神病学的逐渐发展,越来越多具有类妄想性幻想综合征表现的囚徒同时被发现患有不同类型的人格障碍,部分患者存在明显的分离转换障碍[1]。

在国内的相关研究当中,沈渔邨在《精神病学》第5版认为:它是一种类似妄想的想象性超价观念为主要临床表现,患者的思维内容虽然十分牢固,但可能在一段时间内改变;思维内容带有想象或夸张的性质,且与患者当时的心情和愿望紧密关联,具有易受暗示的特点,可以在自我暗示的作用下出现[1]。刘协和的《临床精神病理学》第1版[3]提到:类妄想性幻想综合征是患者为了满足愿望或给困境予以合理化解析的思想表达,当中内容往往缺乏现实基础,容易受旁人的态度或暗示而发生改变。期间患者并不坚信其真实性,内容带有虚构色彩。喻东山编写的《精神病症状学》第一版[4]中表示:该综合征实际上是一种以夸大为核心的超价观念,是囚犯在服刑期间对于减刑或特赦的强烈愿望所致。许又新在所著《精神病理学》第2版[5]的观点与刘协和的观念较为接近,当中指出:其思维内容可以是单一被害,也可以是夸大、钟情的性质,这些思维内容的形成是对困境或强烈的主观愿望予以一种解析,患者并无坚信且思维内容容易随环境改变、旁人的态度以及自我暗示而改变。与此同时,《湘雅精神医学》第1版[6]强调,妄想性幻想综合征是一种现实与幻想的混淆,会产生自我的陷入,但是它具有一定的处境和人格可理解性。

由此可见,既往国内众多学者在对妄想性幻想综合征理解大致相同,大多认为它常见于监狱中身犯重罪需要长期监禁或处以死刑的囚犯。而他们的定义中强调该综合征具有以下几个基本特征:被拘禁的特殊环境、超价观念形成、思维内容的易变性及易受暗示性。但是近年来,在《沈渔邨精神病学》第6版[7]中对该综合征的定义提出了新的观点,其中认为:妄想性幻想综合征指个体在一定情感或意向背景基础上通过暗示、自我暗示或者幻想所形成的一种信念,这种信念带有浓厚的想象色彩并使患者信以为真,但当中的内容会受到旁人的暗示或引导而出现变化。可见《沈渔邨精神病学》第六版将到困境所限个被拘禁的特殊环境条件予以去除。这一个定义上的改变为研究出现该综合征的患者群体方向打开的更广阔的空间,比如精神病封闭病房、成为人质被绑架禁闭等自由相对受限的环境,而不再仅仅局限在拘留所或监狱的范围;或可以从传统意义上的被拘禁发展为精神自由被拘禁。

对此Pyatnitskiy曾对该综合征进步描述:它可能是精神病患者发展为“想”程中的特殊阶段,但现阶段在俄罗斯更多用于描述儿童思维内容改变[8]。Rudneva[9]的研究指出,妄想性幻想综合征被视为儿童精神病患者妄想症状的素质基础。在成人精神病患者的研究中Eric等[10]在一项95位精神病患者病例分析中提示病理性性幻想程度与妄想程度呈正相关。

2 类妄想性幻想综合征的构成

通常认为类妄想性幻想综合征是拟超价观念作为核心精神病理症状的一组综合征;然而超价观念的定义与归属在不同的著作当作有不同的内涵,也导致了该综合征的定义在不同学者眼中有不同的理解。因此进一步分析该综合征的系统结构,对它所涉及的认知、情感、意志活动等方面的精神病理改变以及病理症状之间的相互影响进行归纳整理,有助于重新对类妄想性幻想综合征进行认识。

2.1 思维内容 超价观念是类妄想性幻想综合征的核心,而类妄想性幻想是这类超价观念的外在表现。此超价观念导致患者出现一系列情感、行为等改变的基础,它是片面而偏激的,并且是缓慢形成并长期存在;但这种观念同时具有相当的现实依据,对于不知情者而言在一定程度上具有可被理解性。所以超价观念构成了类妄想性幻想综合征稳定性的一面,也就是沈渔邨[1]观点中所提到的该综合征思维内容十分牢固的内容。

根据孙学礼[11]《医学心理学》第1版的内容:幻想是创造性想象的一种特殊形式,它是构成创造性想象的准备阶段;它也是一种与生活愿望相结合的,能指向未来的想象。如果幻想内容脱离现实的发展规律,那么这种幻想是一种空想,是具有病理性的。Weibel等[12]的研究中表明幻想具有积极内涵的特征,有助于理解自我的内心体验,它有别于病理性幻想的核心在于社会功能的完好。

该综合征中的病理性幻想是在所对应的超价观念中形成,并在这基础上进一步对所出现的超价观念进行内容上的补充与发展。这种病理性幻想的内容可以荒诞离奇,远离患者所处的文化背景,但它的本质不同于妄想,因为这种思维内容的改变没有完全满足妄想所需要的全部条件,特别是思维内容的易变性,而这也是与妄想进行鉴别的内容之一。病理性幻想的发展速度相对超价观念而言要更加迅速,可以在数天甚至数小时内达到顶峰;因此它构成了类妄想性幻想综合征的波动性,也就是各位学者所提出易受旁人的态度或暗示而发生改变的特点。

从心理防御机制的角度看,Vaillant分类中已对各种心理防御机制进行描述;而该综合征的病理性幻想相对地接近Vaillant分类中的幼稚型和神经症型的混合状态。它通过合理化的方式为自己所处的困境进行开脱,并且通过幻想的方式使现实没法得到满足的心理得到弥补[11]。同时患者会对其病理性幻想进行不同程度的自我维护,当患者思维内容被质疑时,患者会试图解析并使旁人相信当中的内容,并从中衍生新的内容,在一定程度形成了病理性谎言。而这一点也是与妄想鉴别的重要内容之一,因为《湘雅精神医学》[6]第1版中指出,妄想是不会在意是否被质疑,当患者自我卷入后将无法自我区分现实内容与病态下的内容。

2.2 注意力 注意力增强是类妄想性幻想综合征患者的常见表现,患者对于与其思维内容相关的事物、对话等信息会格外关注,并且这些信息会为病理性幻想的内容发展而不断更新与补充内涵。

2.3 情绪反应 类妄想性幻想综合征患者在自由相对受限的环境中容易产生焦虑情绪。Tolle[13]在《实用精神病学》中描述了生存焦虑的内容:生存焦虑来自于生物进化过程中与自然相关的以及人类生存的普遍性经验,是当人在失去自由和感到安全受到威胁的时候所产生的焦虑。喻东山[5]曾描述焦虑的各种表现形式,当中有一种临床分型表现为高冲动型,该综合征患者"高冲动型焦虑"表现更加明显,患者急于完成某事、急于与某人相见、急于表达自己的观念等等。部分患者当被旁人否定其观点时,会同时出现愤怒情绪,对于有癔症样人格特征的患者,则可能表现出为更加丰富的情绪反应。秦立霞等[14]曾报道1例被拘留的女性患者,审讯时患者出现活跃多样的情绪变化,语言有表现力和感染力,思维内容具有病理性幻想的临床表现;期间曾出现1次癔症样发作,最后考虑患者为类妄想性幻想综合征。

2.4 意志和行为 意志增强是类妄想性幻想综合征患者突出的表现,患者在病理性幻想与超价观念的支配下,为满足自己的愿望出现行为活动的增加或意志力量的强化。部分患者为达到目的会不顾一切,经过旁人劝解后仍坚持不懈地重复进行某一项活动,即使患者内心已经知道这个行为并不能实现预期的目的。

病理性谎言又名幻想性谎言,它的定义在不同学者的著作中有不同的理解,而普遍认为它是患者为获得精神上的满足而采取的方式,谎言内容受旁人的关注程度而变化,即使周围并不相信谎言内容,甚至在谎言被拆穿后,患者仍不厌其烦地诉说着谎言。尽管并非所有类妄想性幻想综合征患者存在病理性谎言的表现,但它是一种将病理性幻想外显化的重要手段,因此在很多类妄想性幻想综合征患者中可以发现病理性谎言这一精神病理症状。

3 类妄想性幻想综合征的鉴别

3.1 柯萨科夫综合征 柯萨科夫综合征常见于慢性酒精中毒,患者交流时会述说带有幻想色彩的故事情节,部分内容在旁人眼中显得不切实际,当旁人否定患者的观点时,患者会采取相应的方式进行自我维护;这与类妄想性幻想综合征的表现有相似之处。但是柯萨科夫综合征是以记忆障碍为核心,存在虚构与错构,伴有定向障碍;而类妄想性幻想综合征基本不存在记忆力障碍的临床表现。

3.2 内向性思维 内向性思维常见于精神分裂症,患者的思维内容往往富有幻想、荒诞离奇,当中涉及夸大、被害、钟情等部分,仅有患者本人才能理解;这与类妄想性幻想综合征当中的病理性幻想较为接近,但是类妄想性幻想综合征同时具有超价观念的内容,当中内容仍具有一定程度的可被理解性;而且内向性思维是思维形式障碍,而病理性幻想是思维内容障碍。

3.3 孟乔森综合征 孟乔森综合征又称医院成瘾综合症常见于“做作性障碍”,患者常反复前往医疗机构求治,过程中患者会表现出各种类型的躯体或精神症状。当患者的主诉被接诊医师质疑时,会通过各种手段予以解析,企图让医师收治入院,具有易变性、易受暗示性的特点;但此类患者不存在需要回避或解脱的困境,缺乏现实动机。另一方面孟乔森综合征患者会为了得到住院机会可能做出伤害躯体健康的行为,类妄想性幻想综合征是患者自我保护的形式之一,因此不会出现自伤表现。

4 小结

综上所述,类妄想性幻想综合征是一组有多方面精神病理症状组成的临床综合征,它拟类妄想性幻想为表现形式的超价观念为核心,具有病理性幻想的易变性和易受暗示性,伴有注意力增强,情绪焦虑,意志增强或病理性谎言等表现;具有一定程度的可被理解性、发展迅速等特点,是患者在应对自身困境时所表现的一种心理防御机制,自身困境可涉及躯体自由或精神自由;受该症状影响下患者出现现实检验能力下降。临床上有较多精神障碍患者可以被发现具有该综合征的表现,但当中被记录报道并予以研究分析的案例却很少,这提示着类妄想性幻想综合征仍有值得被进一步研究的空间。既往该症状多见于拘禁性精神病、人格障碍、癔症或学龄前儿童精神分裂症,但如今它能否作为更多精神障碍在诊断上的亚型仍需要在日后的研究中进行讨论,期待该综合征的内容能在将来被引起重视,其内容得到进一步的拓展并临床提供帮助。