1 疾病概述

1.1流行病学特征 慢性肾衰竭(chronic renal failure， CRF)为各种慢性肾脏疾病持续进展的共同结局，是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。2002年美国肾脏病基金会制定了慢性肾脏病(chronic kidney disease， CKD)评估、分期和危险因素分层的临床实践指南，提出CKD的概念，取代既往CRF、慢性肾损伤等名称，成为各种原因引起的慢性肾脏疾病的统称。

CKD是指肾脏结构或功能异常超过3个月，表现为蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管功能紊乱所致电解质及其他异常的肾损伤者，或肾小球滤过率(GFR)降低。CKD持续进展，GFR逐渐下降，导致终末期肾病(end stage renal disease， ESRD)；CRF为GFR下降至失代偿期阶段，大致相当于CKD 4～5期。流行病学调查发现，我国成年人CKD的发病率是10.8%，其中4～5期患者占0.13%。

1.2病因 CRF的主要病因包括原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压性肾损害、慢性肾小管间质性肾病等，目前糖尿病肾病已成为欧美国家尿毒症的主要病因。中国糖尿病肾病发病率也呈“井喷式”增长，仅次于原发性肾小球肾炎，成为导致CRF透析的第二位原因。近年北京市血液透析登记数据已证实糖尿病导致的ESRD开始超越肾小球肾炎成为北京市透析患者的首要病因。

1.3病程发展 CKD病程缓慢，进展至CRF者早期症状常不典型，表现为食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，此后逐渐出现贫血、高血压、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症等，ESRD时可出现急性左心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。

2 诊疗标准及临床分期

CRF的诊断主要依据患者临床表现，实验室检查示血肌酐、尿素及尿酸水平升高，伴有电解质紊乱、代谢性酸中毒，结合肾脏超声或者CT检查示双肾缩小、皮髓质分界不清、结构紊乱。诊断CRF时应尽可能明确病因，是源于肾小球疾病、肾小管间质病变还是肾血管病变？针对病因给予相应治疗，寻找促使肾功能恶化的可逆因素，如感染、药物、高血压、心力衰竭等，及时纠正可逆性因素，可以更好地延缓肾功能恶化，提高肾脏存活率。既往我国将CRF分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布最新的“CKD评估与管理临床实践指南”，指出应根据CKD的病因、GFR及蛋白尿的不同分层对CKD进行分期。

3 确诊手段

CRF一般通过详细询问病史，临床表现，血尿常规、肾功能等实验室检查，并结合肾脏影像学检查结果确诊，其中肾功能检测是必备条件。血肌酐水平不仅可用于初步诊断CRF，还可结合血胱抑素C，应用CKD-EPI公式估算GFR用于确定CKD分期。

4 误诊范围

CRF早期除了氮质血症外，往往无特异性临床症状，随着病情的进展，体内多种毒素蓄积，出现非特异性内科症状，如乏力、食欲减退、恶心呕吐、贫血、血压高、头晕等，患者有时尿常规阴性，而肾功能检测往往被忽视造成误诊。本病最常见的前3位误诊系统疾病为消化、循环、血液系统疾病。误诊疾病前5位是慢性胃炎、贫血待查、高血压病、消化道出血、胃十二指肠溃疡，其他被误诊疾病为心血管疾病、脑血管疾病、皮肤病等，部分患者可多次误诊。另外，少见误诊疾病为抑郁症、癔症、痛风、格林-巴利综合征、肝炎、梅尼埃病、脑炎、高脂血症、多发性周围神经病、肺气肿、风湿热、肩关节周围炎、肠梗阻、视神经炎、腰椎骨质增生。