陈 灿

河南省人民医院 河南 郑州 450003

与单纯的糖尿病或脑动脉瘤患者相比较，糖尿病合并脑动脉瘤行血管内栓塞患者的病情更加严重、复杂，有相关文献曾报道，相对于高血糖患者而言，发生脑梗死的几率远远高于正常血糖患者，同时出现脑水肿以及导致患者死亡的几率也比正常血糖患者几率高[1]。介入栓塞术治疗以其创伤小、并发症少、恢复快等特点成为治疗颅内动脉瘤的重要手段[2]。但治疗糖尿病合并脑动脉瘤行血管内栓塞作为一种创伤性的治疗手段，患者术后面临着并发症的风险，影响手术治疗效果，甚至危及患者的生命安全，所以做好相关的护理工作就显得极其重要。我院于2019年6月13日收治一位糖尿病合并脑动脉瘤患者，在全麻下行血管内栓塞术，术后经过精心治疗和护理，8天后治愈出院。现报告如下：

1 临床资料

患者，男，61岁，糖尿病病史3年余,高血压病史5年余，患者急性起病，以“左下肢无力2月余，加重15 d”为主诉到当地医院住院治疗，后症状无明显缓解，期间查头颅CTA示：基底动脉动脉瘤。为求进一步治疗,于2019年6月13日前往我院就诊，门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收入我科，入院查体：口角向左侧歪斜，左下肢无明显诱因出现行走无力症状，行走时左足有明显拖拽感，左脚尖不能正常抬起。入院前半月左下肢无力症状明显加重，行走时抬举无力，同时出现头晕、头痛不适伴随症状，体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压153/81 mmHg。实验室检查示：甘油三脂1.93 mmol/L，总胆固醇5.21 mmol/L，白细胞15.75×109个/L，中性粒细胞计数9.14×109个/L，空腹血糖16.47 mmol/L。

入院后给予降血糖、改善循环、营养神经药物应用，定时监测血糖。患者于2019年6月15日在局麻下行“全脑血管造影术”，造影显示：左侧椎动脉与基底动脉汇合处可见一瘤样突起，瘤颈约15 mm，大小约14.3 mm×12.1 mm。后于2019年6月17日在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后安全返回病房，遵医嘱给予心电监护、氧气吸入，收缩压控制在100～130 mmHg之间，舒张压控制在60～90 mmHg之间，术后测随机血糖8.9 mmol/L，术后8 h患者出现头痛、嗜睡等脑血管痉挛症状，通知主管医生查看，排除心、肾功能疾病，遵医嘱给予缓解脑血管痉挛药物应用，1 d后症状缓解。患者术后2 h出现恶心、呕吐等胃肠道症状，遵医嘱给予保护胃粘膜药物应用，4 h后症状缓解。术后出现痰液增多、粘稠，遵医嘱给予雾化及抗生素药物应用，后症状明显改变。术后皮下出现大量瘀斑，急查彩超排除假性动脉瘤与皮下血肿情况，延长绷带加压包扎时间，密切观察穿刺部位，术后3 d瘀斑逐渐扩散，7 d后基本消除。于2019年6月25日治愈出院。

2 术前术后的护理

该患者由于合并有糖尿病，故术前及术后密切监测血糖水平，每天测空腹及三餐后2小时的血糖，根据血糖值来调节患者的饮食和药物应用，使患者的血糖处于相对稳定的状态。因患者平时受高血糖等高危因素的影响，血管弹性差，凝血障碍，加上术中穿刺对血管造成机械性的损伤，故术后做好穿刺部位的压迫止血、加压包扎及穿刺侧肢体的制动，至少每间隔2 h观察穿刺点有无渗血、淤斑、皮下血肿、假性动脉瘤情况的发生，密切关注穿刺侧肢体的动脉搏动、皮肤温度和颜色是否正常。因患者平时服有降糖药物，全麻术前8 h及术后6 h禁食水，故要预防低血糖症状的发生，手术当天晨起遵医嘱停止降血糖药物(二甲双胍)的应用，并向患者及家属做好健康宣教，密切观察患者的反应。另外，对患者及家属进行了术前和术后的心理护理，避免因为情绪问题，导致血糖或血压等体征的不稳定，从而影响到手术的治疗效果及术后的康复护理。

3 并发症的观察及护理

3.1 脑血管痉挛 脑血管痉挛是介入手术治疗的常见并发症之一，临床发生率占比为50%～70%，致残率、致死率约为23%。尤其是合并有糖尿病的患者，由于血管长期受到高血糖等高危因素的影响，血管环境比普通患者差，在经过治疗后,出现脑血管痉挛的概率会大大增加[3]。本例患者因平时血糖情况控制不理想，入院当天测随机血糖为17.31 mmol/L，第二天测空腹血糖为16.47 mmol/L，且平时服药依从性差，故血管情况较普通患者差，术后8 h后出现头痛、嗜睡等脑血管痉挛症状，针对此情况，术前与术后严密监测患者的血糖情况，及时报告医生，遵医嘱给予防止血管痉挛药物尼莫地平持续微量泵泵入，定时监测血糖变化，遵医嘱督促患者按时持续服用降糖药物。

脑血管痉挛是由于栓塞治疗对血管壁或损伤血管内膜造成刺激而导致的,尤其是合并有糖尿病的患者，血管长期受血糖不稳定刺激，术后更易出现不同程度的嗜睡、偏瘫、头痛以及失语等，情况严重的患者甚至会由于脑组织缺血或脑动脉闭塞而发生死亡。术后4～14 d是脑血管痉挛发生的高峰时间段，临床发病率为40%，有7%～15%的患者并发神经功能障碍，往往是由于血液刺激脑血管引起[4-5]。该患者经过对症处理后，1 d后头痛及嗜睡症状较前缓解。

3.2 肺部感染 该患者因高血糖、活动受限及血管内栓塞治疗，身体免疫力下降，同时动脉瘤出血急性期易发生神经源性肺水肿[6]，故术后出现干咳，痰液增多、粘稠等呼吸道症状，遵医嘱给予止咳、化痰等雾化吸入药物及消炎药物应用，每日定时翻身叩背，既预防了压疮的发生，又促使痰液的顺利咳出。备吸痰装置，必要时吸痰，减少探视，病房每日定时通风和消毒，避免交叉感染。2 d后患者肺部感染症状有明显改善，痰液明显减少，呼吸较前顺畅。

3.3 穿刺点血肿或渗血 虽压迫出血的操作较为规范，但因本例患者合并有糖尿病，血凝差，故加压包扎时间延长4 h，但皮下出现了大量瘀斑，急查彩超排除了假性动脉瘤与皮下血肿情况。穿刺局部出血和皮下血肿是介入治疗最常见的并发症，对于合并糖尿病患者，长期受高血糖因素的影响，血凝障碍，大大增加了术后穿刺点的护理难度。局部血肿多发生在术后6 h内,原因多为穿刺操作造成血管损伤、拔管后压迫不当、沙袋使用不当、术后穿刺侧肢体活动频繁、血压过高或凝血障碍等[7]。

术前，我们对该患者及家属做了健康教育，提前告知术前及术后穿刺点的护理及注意事项，叮嘱患者做好手术的配合，也做了心理疏导。在术中时规范压迫出血，先用手指按压进针点的近端，再使用弹性绷带包扎，该患者为股动脉穿刺，术后沙袋压迫止血8 h，穿刺侧肢体伸直制动24 h，8 h后告知患者左右移动或取侧卧位，在搬运病人的过程中以及床上排便时,要防止沙袋移位，并注意局部有无渗出、血肿、瘀斑等情况，患者术后3 d后穿刺处瘀斑逐渐消散，7 d后基本消除。

3.4 栓塞术后动脉瘤破裂再出血 动脉瘤破裂是栓塞治疗中最严重的并发症，可能危及患者的生命。临床研究认为动脉瘤破裂主要与颅内压力波动、操作器械刺激以及术后抗凝治疗等因素有关。动脉瘤再出血时大部分患者会表现出头痛、烦躁、呕吐、复视、运动障碍或者意识障碍加重[8]。

考虑到该患者合并有糖尿病、高血压，术后严密监测血糖和血压，避免一切引起血压和血糖不稳定的因素。给予饮食护理,保持大便通畅,嘱勿用力排便,以免引起血压骤升。密切关注患者是否出现剧烈头痛、血压升高、GCS评分进行性下降、瞳孔发生变化或一侧肢体活动障碍等，警惕颅内再出血的发生,必要时做好开颅手术的准备。对本例患者在术后进行有针对性的血糖及血压的监测与控制，有效地避免此类并发症的发生。

3.5 应激性胃溃疡 糖尿病合并脑动脉瘤患者经血管内栓塞治疗后更易可发生应激性胃溃疡，主要是由于中枢迷走神经核兴奋，导致迷走神经兴奋，引起胃酸大量分泌，从而形成溃疡。临床表现通常为呕血、黑便以及胃部疼痛，应激性胃溃疡病情严重的患者胃液可呈咖啡色。

本例患者由于术前已考虑到合并有糖尿病，故术前遵医嘱口服泮托拉唑等保护胃粘膜药物，术后嘱患者6 h后开始进半流质饮食，该患者无需鼻饲饮食，否则进食前需用注食器回抽胃内容物，观察性质、颜色和量，必要时遵医嘱抽出胃内出血，定时注入冰盐水等进行止血，当患者胃出血停止12 h后再可行少量流质食物.该患者在术后没有出现此症状，但术后2 h后出现恶心、呕吐等胃肠道症状，遵医嘱给予胃复安肌肉注射，4 h后症状缓解。

综上所述，在对糖尿病合并脑动脉瘤患者行血管内栓塞治疗虽然具有创伤小、治疗效果显著、术后恢复快等优点,但同时出现脑血管痉挛、肺部感染、穿刺点局部血肿、应激性胃溃疡、栓塞术后动脉瘤破裂再出血等并发症的几率也较普通患者大大增加。因此护理人员掌握病程中不同阶段易发生的主要并发症,有针对性地观察和护理，对患者及家属做好血糖监测及控制的健康宣教，可避免或减少并发症的发生，提高栓塞治疗成功率，使患者早日康复。