余 莉

（同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科，上海 200065）

脓胸定义和病原学

脓胸是指病菌侵入胸膜腔， 产生脓性渗出液，积聚于胸膜腔内。其病原菌在儿童以金黄色葡萄球菌多见，新近研究表明成人脓胸以革兰阳性菌感染为主，链球菌、葡萄球菌多见。医院获得性感染的病原体中革兰阴性菌较社区获得性多见， 包括肠杆菌、铜绿假单胞菌等。此外少数病例感染结核杆菌、阿米巴原虫，称为结核性脓胸、阿米巴脓胸。也有报道放线菌造成的脓胸[1-2]。

脓胸的病因及传播途径

英国和美国每年约有80 000 例脓胸患者，死亡率可达6%～25%[3]。脓胸的形成有以下3 种途径。①直接扩散：此类脓胸由于肺炎，产生肺炎旁胸腔积液发展而成，或由肺脓肿、其他邻近的化脓性病灶破溃进入胸膜腔；美国每年有1 百万人因肺炎住院，其中20%～40%伴有肺炎旁胸腔积液，后者中5%～10%进展成为脓胸[4]，其中 15%死亡，30%需要外科治疗[5-6]。另外，病原体从外界进入胸膜腔，如外伤，穿刺、肺切除术等手术污染所致。肺切除术后支气管胸膜瘘的发生率为0.7%～7.5%，脓胸发生率达5%，全肺切除术后脓胸发生率10%。肺切除术后脓胸80%合并支气管胸膜瘘，是形成脓胸的因素之一[7]。②血行播散：脓毒症细菌经血液循环进入胸膜腔导致脓胸。 ③淋巴道播散：膈下脓肿、纵隔脓肿、肝脓肿经淋巴管侵犯胸膜也可形成脓胸。

脓胸的病理过程及分类

一、急性期（渗出期、Ⅰ阶段）

病原体入侵胸膜腔后产生炎症， 此时胸膜充血、渗出，早期渗出液较稀薄，随着白细胞和纤维素逐渐增多，浆液性转为脓性。

二、过渡期（纤维素期、Ⅱ阶段）

过渡期脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏层和壁层胸膜，使之产生摩擦，导致胸痛；同时也导致胸腔固定、呼吸活动受限。

三、慢性期（机化期、Ⅲ阶段）

慢性期肉芽组织形成，纤维素机化，在脏层、壁层胸膜上形成致密、韧厚的纤维板，甚至钙化，构成脓腔壁。纤维板固定肺组织，并导致胸廓内陷，肋间隙变窄、纵隔向患侧移位。 严重影响呼吸功能。

治 疗

脓胸不同阶段的治疗略有差异。

一、急性脓胸

1.营养支持治疗：急性脓胸患者往往由于高热消耗大量能量，故需保证足够的营养，保证水、电解质平衡。 给予高热量、高维生素、高蛋白质饮食。 必要时静脉输入高营养、血浆、白蛋白及新鲜血。同时积极纠正高血糖、贫血等情况，有利于炎症控制。

2.抗感染治疗：如前所述，脓胸多由肺炎、肺脓肿、脓毒症等疾病引起，故积极治疗原发病非常重要。选择敏感抗菌药物治疗，提高疗效。可通过胸腔穿刺取脓液培养、血培养等。

经验性抗感染治疗原则包括以下5 个方面。①对社区获得性脓胸，给予胃肠外的第2、3 代头孢菌素类联合甲硝唑或含β-内酰胺酶的氨基青霉素。 ②对医院获得性脓胸或操作引起的脓胸，抗菌药选择宜覆盖金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，如万古霉素、头孢吡肟、甲硝哒或者万古霉素和哌拉西林-三唑巴坦（剂量足够治疗绿脓杆菌）。 如怀疑或有曾感染产β-内酰胺酶的病原体病史， 则采用美罗培南和万古霉素。 ③避免使用氨基糖苷类药物，因为此类药物在脓胸液中失活。④一般不需要针对非典型病原体治疗。 ⑤胸腔内注射药物疗效欠佳。

根据药敏选择药物更为精准。即使厌氧菌培养阴性，也要考虑经验性抗厌氧菌治疗。 因为厌氧菌感染机会高，且此类微生物的培养有一定困难[8]。根据不同的病原体、原发灶及患者临床反应决定疗程，一般在 2～6 周。

3.胸腔穿刺： 适用于急性脓胸早期或结核性脓胸，脓汁稀薄者。穿刺前应行X 线或B 型超声（B 超）定位；穿刺点不宜过高或过低，掌握进针深度，以免刺伤肺造成并发症； 若患者出现剧烈疼痛、呼吸困难、出冷汗、心悸等症状，应立即停止穿刺。

4.胸腔闭式引流： 适应证为 ①肺脓肿或肺结核空洞溃破所致脓气胸；②有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸；③全脓胸脓液较多，穿刺后脓液增长较快；④包裹性脓胸，脓液黏稠，穿刺不易抽出时。

引流失败最常见原因是引流管阻塞和引流管定位欠佳。脓胸患者发生引流管阻塞达11%～30%，最高可达64%[9]， 远比非复杂性胸腔积液和气胸困难[10]。 胸腔引流冲洗是有效防止阻塞的手段。 目前理想的冲洗频率及冲洗量并不确定， 有研究显示，20 mL 灭菌0.9%氯化钠溶液每6 h 冲洗1 次可有效降低阻塞发生[2]。一般胸部CT 对引流管定位要优于胸部平片。脓胸引流欠佳或临床改善不良的情况下要及早进行侵入性治疗， 如腔内的溶解性治疗（lytic therapy）或外科手术。

5.复杂胸腔积液和脓胸：早期并不推荐胸腔内纤维溶解治疗。

由于纤维素沉积、胸膜腔分隔、粘连等，因而看似在形成厚外壳之前，胸腔内纤维溶解治疗应该对脓胸治疗有效。 较早的指南， 如英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS） 并不推荐此方法作为首选方案。研究表明链激酶尽管可改善胸膜腔粘连，增加胸腔积液的引流量，但并不降低患者的死亡率、手术率，住院时间也无相应缩短[11]。 然而也有不同的研究 [MIST2 （multicenter intrapleural sepsis torial）]结果，表明胸腔内注射组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasiminogen actilyse，t-PA）、脱氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease，DNase）可显著改善胸腔引流、缩短住院天数，并且降低75%的手术干预[12-13]。 荟萃分析同样提示胸腔内溶解治疗可降低成人肺炎旁胸腔积液、脓胸死亡率和手术干预[12-13]。但目前胸膜腔内纤维溶解的方法缺乏详细指南，比如药物种类、剂量、疗程等，也无长期疗效观察，需进一步研究证实。

6.外科治疗：包括电视辅助胸腔镜手术(videoassisted thoracic surgery, VATS） 和外科开胸手术。一旦选择介入治疗， 首先评估是开胸还是胸腔镜，目标为彻底排出感染的液体或物质和完整的肺复张。

Ⅱ阶段急性脓胸尚未形成胸膜上外壳，不需要胸膜成形或剥离术，适宜选择VATS。但是临床上患者很少表现为单纯的Ⅱ阶段脓胸， 而是Ⅱ/Ⅲ阶段混合类型居多，部分纤维素沉积。

总体而言，VATS 无需切断肋骨、损伤小，在针对食管、胸膜、纵隔等疾病的研究中发现，相比开胸手术，VATS 潜在优势在于并发症少，更容易控制术后疼痛，缩短患者住院天数，出血量较少，减少呼吸功能损伤，降低术后并发症及30 d 内死亡率，费用也相对更低[14]。 然而目前缺乏特异性针对脓胸的VATS 大规模研究。 VATS 的主要禁忌证包括不能耐受单肺通气或严重的凝血障碍性疾病，其缺点包括操作时间延长、费用增加、治疗不完全需要进一步开胸手术处理。 总体而言，目前针对两者多为单中心回顾性研究，样本量不大，纳入病例多为混合型脓胸，治疗方案存在研究人员选择的偏差。 缺乏随机对照试验 （randomized controlled trial，RCT）研究进一步明确VATS 和开胸手术的适应人群。

当出现不可控的出血、损伤组织不能修复、单肺通气不耐受时则应立即从VATS 转为外科开胸手术。研究的转归率变异大，0～44%。何时应该放弃VATS 选择开胸，目前并无具体的标准，仅凭外科医师的个人经验。 如无法彻底排出脓液和完全肺复张，也应该转为开胸手术治疗。

总之，根据脓胸发展的3 个阶段，依次选择置管引流、VATS 和开胸手术， 而对于Ⅱ阶段和Ⅱ/Ⅲ阶段混合型脓胸推荐首先VATS， 当然还需要更大样本研究进一步证实。

二、慢性脓胸

在脓胸发展过程中，Ⅱ阶段胸腔积液逐渐变浑浊，逐渐机化形成肉芽组织。 在脏层胸膜外渐渐形成外壳，这个过程导致患侧胸廓萎缩、肋间隙变窄、纵隔向患侧移位。 此时胸腔引流不再有效，需要外科介入，治疗原则包括：①改善全身状况，消除中毒症状和营养不良；②治疗原发病灶、消除脓腔、以防复发；③尽力使受压的肺组织复张，最大限度恢复肺功能。 手术方式的选择取决于患者的一般情况、胸膜腔及基础肺实质情况。

慢性脓胸多需手术治疗，包括改进引流、胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术和胸膜肺切除术。

手术方法及适应证包括以下5 个方面。①改进引流术：对于引流不畅者增加引流管口径、改善引流部位，尤其对于化脓性病灶持续存在或存在支气管胸膜瘘者。改善引流可减少中毒症状，缩小脓腔，为今后手术创造有利条件。单中心研究表明封闭负压引流治疗（vacuum-assisted closure therapy，VAC），对于感染组织的清除、肉芽肿的形成而言更好[15]。但是对支气管胸膜瘘或脏层胸膜有瘘口的病例要谨慎，否则可能导致呼吸功能损害。 用材料堵住瘘口可再用VAC。 ②胸膜纤维板剥脱术：大多数病例需切开脓腔，吸尽脓液及纤维素；若脏层胸膜纤维板不能剥脱时，可用刀片纵横方向切开胸膜，以利于肺膨胀。 ③慢性脓胸腔填充：带蒂的肌肉瓣或网膜可用来充填脓腔，以防止再次感染。 肌肉瓣修复支气管胸膜瘘更优于网膜，而网膜瓣的优势在于固有的损伤修复特质，但是需防止因获取网膜而造成腹腔感染。④开胸窗：切除部分肋骨、辅之以袋形缝合术形成胸窗，并进行换药，即开胸窗。此方法对于无法耐受胸膜剥离、组织瓣填充及合并支气管胸膜瘘者适用。 开胸窗可以充分控制感染，或者良好控制后为下一步的手术治疗奠定基础。 开窗后，进行换药、清创直至肉芽组织形成。 大脓腔或支气管胸膜瘘最好选择开胸窗。 ⑤胸廓成形术：对于上述措施失败的病例考虑该方法手术治疗。若范围较大时可分二期手术， 第二期手术在间隔2～3 周后进行。切除增厚的纤维板及肉芽组织， 冲洗脓腔彻底止血；脓腔内放置1～2 根引流管，负压吸引，创面加压包扎。

三、肺叶切除术后的脓胸

脓胸是肺叶切除术的致命并发症，死亡率高达28%～50%。 故需迅速明确是否继发支气管胸膜瘘及脓胸。 如果有症状，首先要局部麻醉下行支气管镜检查。患者患侧卧位，直到置入引流管；如无支气管胸膜瘘则处理脓肿，包括充分引流、肠外抗菌药物、去除感染和坏死组织、切除多余的胸膜腔。目前没有RCT 证据，都是单中心研究结论或专家意见。可采用Clagett 步骤：先开胸引流，随后频繁湿-到-干（wet-to-dry）换药，当胸部脓腔干净后切除胸膜腔建立胸壁， 并应用抗菌药物溶液注入脓腔进行冲洗。 如果存在支气管胸膜瘘，需修补瘘口。

四、合并支气管胸膜瘘的脓胸

支气管胸膜瘘的高危因素包括右肺切除术、全肺切除术、扩大的淋巴结清扫和肺储备功能不良等。 支气管胸膜瘘是此类术后继发脓胸的因素，故在进行肺叶切除术中需尽可能避免造成支气管胸膜瘘的发生，如减少远端支气管损伤，尽量保留血管提供营养等。

一旦发现支气管胸膜瘘应迅速闭塞瘘口，可用富含血管的软组织封堵。随后首选网膜组织填充脓腔，比肌肉组织或纵隔软组织更好，时机选择在脓液清除、胸膜腔表面形成肉芽组织时。 Amplatzer 闭塞装置及气管镜下介入技术，如局部应用氰基丙烯酸酯基胶、明胶海绵和硅套管等都是目前用以封闭瘘口的新方法[16-18]。

多数瘘口是由于手术形成，少数可由于坏死性肺炎造成。 此类患者需较长时间保留胸腔引流管。小样本研究表明，行胸腔镜清创术时用前锯肌片段封堵瘘口有一定疗效[19-20]。

剩余脓腔处理：首先长时间开胸窗，当感染组织排空，肉芽组织在脓腔内形成，闭合脓腔并用抗菌药物溶液充盈局部治疗。此外也可以选择用肌肉组织或网膜瓣伴或者不伴部分胸腔成形术。对于反复或持续支气管胸膜瘘又不适合其他手术或伴有复发肿瘤者可首选长时间开胸窗。

及时发现、紧急处理是脓胸治愈成功的关键因素。 其他因素包括女性、左肺切除术后和新辅助化疗等，但都无统计学差异。

总之，脓胸的治疗较为复杂，治疗结果涉及多方面因素。包括患者的基础疾病、免疫功能，其次是胸腔感染的严重度、分隔粘连的程度、病原体种类，更重要的因素即治疗方案的选择和是否及时。治疗上往往需要多种手段联合处理，选择个体化方案得到最优化的结果。