吴颖慧 吴建东 陈秀英 薛万桂 黄伟康 陈 君 何 清

福建医科大学附属第一医院，福建省福州市 350000

宫颈癌是我国女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，严重威胁患者的生命安全，中晚期患者通常选择根治性放疗的治疗方案[1]。目前临床对宫颈癌放疗靶区勾画已制定了统一标准，但针对宫颈癌合并盆腔淋巴结转移患者选择何种放疗方式，尚未给出明确方案。鉴于此，本文选取我院95例宫颈癌合并盆腔淋巴结转移患者作为观察对象，旨在分析同期加量调强放疗对宫颈癌合并盆腔淋巴结转移患者及器官剂量及预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将我院放疗科2017年9月—2019年11月收治的95例宫颈癌伴盆腔淋巴结转移患者分为对照组(n=47)和观察组(n=48)。其中对照组年龄26～74岁，平均年龄(55.28±12.10)岁；ⅡA期 15例，ⅡB期 12例，ⅢA 8例，ⅢB 12例。观察组年龄28～76岁，平均年龄(57.28±13.12)岁；ⅡA期 14例，ⅡB 13例，ⅢA 10例，ⅢB 11例。两组年龄、分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医学伦理委协会审核同意。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①经病理检查确诊为宫颈癌；②宫颈癌国际妇产科联盟(FIGO2009)分期ⅡA～ⅢB期合并盆腔和(或)腹主动脉淋巴结转移的患者。淋巴结转移判断标准如下：经CT检查，单个肿大淋巴结短径>10mm；淋巴结相互融合或成簇出现；淋巴结中心发生液化，发生坏死同时伴有环形强化；正电子发射计算机断层显像(PET-CT)的摄取值≥2.5；③患者或家属对本研究知情并签字。(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②既往有盆腹腔手术史或放疗治疗史；③合并血液系统、内分泌以及免疫系统基础疾病；④对本次用药过敏者；⑤精神障碍或家族有精神疾病遗传史者。

1.3 方法

1.3.1 研究设备：直线加速器及OBI影像系统(美国，瓦里安公司，Trilogy)，模拟定位CT机(德国，西门子公司,SOMATOM Definition AS)，治疗计划系统(瑞典，Raysearch公司,Raystation 4.7)，电热恒温水箱、热塑体膜、固定底板(中国广州，科莱瑞迪公司)，后装治疗机(中国山东，新华医疗器械股份有限公司)。

1.3.2 对照组：给予同期加量调强放疗。所有患者放疗前均进行CT模拟定位，设置层厚5mm，扫描患者胸部10椎体的上缘到股骨中段范围。采用Raystation 4.7系统进行靶区勾画，同时参照美国肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)对患者放射区域进行确定，CTV-n为阳性区域淋巴结区，GTV-t为宫颈原发肿瘤区；CTV-t包括宫颈病灶GTV、全子宫、宫颈、宫旁以及病变部位下方的3cm阴道处；CTV-n淋巴引流区包括双侧闭孔以及髂的内、外、总、前的淋巴结。同期调强放疗方式：给予2.4Gy/f×25f放疗，总剂量60Gy，CTV-t、GTV及CTV-n区域的放疗均给予1.85Gy/f×25f，外照射结束后予腔内近距离治疗，A点剂量均给予600cGy，2次/周，治疗5次，宫颈肿瘤总剂量≥85Gy。同期采用顺铂(Hospira Australia Pty Ltd，批准文号H20140372，规格：50ml:50mg)化疗，静脉滴注40mg/m2，1次/周，共治疗4～5次。

1.3.3 观察组：给予后期加量调强放疗。 CT模拟定位同对照组，给予1.85Gy/f×25f放疗，于阳性淋巴结区域给予2Gy×7f放疗，总剂量60Gy。CTV-t、GTV及CTV-n区域的放疗方案、腔内后程放疗以及同期顺铂化疗同对照组。

1.4 评价指标 (1)短期效果。参照WHO实体瘤的治疗疗效评价标准，并结合影像结果评估调强放疗3个月后的疗效，采用四级评分，完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(SD)以及进展(PD)，CR：病变部位消失并维持时间>4周；部分缓解(PR)：病灶最大直径和最大垂直直径较治疗前减少≥50%，且维持时间>4周；PR：最大直径和最大垂直径缩小>25%，但<50%，并未出现新病灶；SD：病灶最大直径和最大垂直径乘积缩小<25%，或增大范围<25%，并未出现新病灶；PD：病灶最大直径和最大垂直径乘积增大>25%，或有新病灶出现。有效率=CR率+PR率。(2)累及器官放射剂量。统计两组患者化疗治疗期间小肠/直肠的Dmax、小肠D2cc以及膀胱D1cc累及器官剂量。(3)远期疗效。跟踪随访患者3年，记录其生存数和复发情况。生存率=生存患者/总例数×100%。复发：类型：野内淋巴结复发、阴道/宫颈复发、远处转移，复发率=(野内淋巴结复发+阴道/宫颈复发+远处转移)/总例数×100%。

2 结果

2.1 短期效果 对照组CR率、PR率以及有效率均低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者短期效果对比[n(%)]

2.2 累及器官放射剂量 观察组的小肠Dmax、直肠Dmax以及膀胱D1cc的放射量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的小肠D2cc放射量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者累及器官放射剂量对比

2.3 远期预后 相比对照组，观察组复发率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。相比对照组，观察组生存率更高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。对照组和观察组的3年(36个月)的生存ROC见图1。

表3 两组患者远期预后对比[n(%)]

3 讨论

已有研究结果显示，宫颈癌合并淋巴转移不仅是宫颈癌患者重要的转移方式，更是患者预后不良的重要独立因素，因此宫颈癌合并淋巴转移患者在常规化疗45Gy照射下，仅可控制其亚临床病灶，但对于阳性淋巴结病变而言，该剂量则对病灶无控制作用，因此还应对阳性淋巴结病变进行治疗，以提高患者预后[2]。有研究者提出，在二维放疗基础下，加大放射剂量治疗，对缓解癌变部位有一定改善效果，但对患者腹腔器官毒性大，不利于预后。因此，寻找到一个有效且具有安全性的治疗方案，对改善宫颈癌合并盆腔淋巴结转移患者的预后意义重大。

图1 对照组和观察组3年(36个月)的生存ROC

调强化疗技术是精确放疗方案之一，具有提高患者病灶处的照射量、减少病灶组织受量以及不良反应少的优势，并逐渐应用于阳性淋巴结化疗中。欧美宫颈癌的临床诊疗指出，对宫颈癌合并盆腹腔淋巴转移患者可进行加量化疗，但针对具体的剂量以及照射方式无明确规定。临床多采用后期加量调强放疗方案，但临床调查结果显示，患者经此治疗8周后，5年生存率会随着放疗时间延长而减低[3]。同期加量调强放疗方案则是以固定野强化疗为基础，在同一个放射野内对低高危区域行差异化剂量的方案，以往多应用于头颈部肿瘤的治疗，但部分研究学者认为，该治疗方式对阳性淋巴结区也有一定效果。本文结果显示，观察组有效率高于对照组，治疗期间的小肠/直肠的Dmax以及膀胱D1cc均低于对照组，且3年后生存率略高于对照组，复发率略低于对照组，表明宫颈癌合并盆腔淋巴结转移患者经同期加量调强放疗治疗的疗效确切，可降低放疗期间放射剂量，一定程度上减少复发率和病死率。分析其原因在于，同期加量调强化疗是可在同一个照射野内对临床靶区(CTV)和肿瘤靶区(GTV)进行同时但不同量的照射方法。一般来说，GTV正常照射量可保证治疗效果，而CTV则只需要受到亚临床病灶或微小病灶的照射量，但在后期调强化疗中，两部位的照射量相同，没有针对性，导致治疗效果不佳[4]。但同期加量调强放疗则是采取不同剂量的照射方法，在给予肿瘤最高剂量的同时，尽可能减少周围组织受照射的剂量，同时满足两部位的治疗需求，从而在保证病变治疗效果的同时，可减轻放射量[5]。本文结果还显示，两组小肠D2cc部位的放射量未见明显差异，分析原因可能在于小肠的持续蠕动，造成最大照射量并未处于同一区域。

综上所述，宫颈癌合并盆腔淋巴结转移患者经同期加量调强放疗方案治疗的疗效更好，可降低累及器官的放射剂量，一定程度上提高生存率。