袁勇贵，岳莹莹

(东南大学附属中大医院 心理精神科，江苏 南京 210009)

心身医学是一门新兴学科，主要探讨心(精神- 心理、社会、伦理等)与身(躯体的结构与功能)之间的相互关系在健康的保持和疾病发生、发展、康复中的作用。心身健康是对“健康”这一定义提出的更高要求，是现代医学所追求的更高目标。进入21世纪，心身医学问题更被认为是健康状况不佳和生产力下降的重要原因。

自20世纪80年代以来，心身医学被引入中国，经过30余年的锤炼，虽然心身医学已有长足发展，在心身肿瘤医学、心身心脏医学、心身康复医学、心身风湿医学、抑郁症、焦虑症等心身医学的相关研究中取得丰硕成果，但其他领域仍存在较多空白，心身医学科的建设发展任重道远。而且目前我国大多数心理障碍或心身疾病患者就诊于非精神专科医院，由于医师缺乏识别精神心理疾病的相关知识和技能，大多数患者的心理问题和心理障碍未得到及时正确的诊治，给患者和社会带来极大的痛苦和负担，由此也影响了医患关系，甚至导致医患纠纷或医患冲突。因此，非精神科医师应掌握一定的心身医学知识和心身疾病诊疗技能，具有识别、处理常见心身疾病的基本能力。大力发展心身医学事业是目前我国医疗卫生事业的重要发展方向，是推动医学模式转变的重要内容。

自1993年中华医学会心身医学分会成立之后，各省市相继成立了心身医学分会，并在全国心身医学分会的指导下，开展了形式丰富多样、涉猎范围广泛的医、教、研活动[1- 2]。结合当前心身医学发展现状，今后几年中国心身医学学科建设发展存在前所未有的机遇，可从以下几个方面开展工作，推动心身医学全面发展，助力2030健康中国目标的实现。

1 加强心身医学专科建设，培养心身医学专科医师，提高心身医学的临床服务水平

卫生健康等部门要整合现有资源，进一步加强心身医学体系建设。心身医学专科医师为具有心身医学知识的临床各科医师。在目前情况下，综合心身医学科医生应该具有心身医学和精神卫生两个专业的执业范围，可以对精神障碍进行诊断；而其他综合科医师，可以在原有的执业范围上经心身医学培训后增加“心身医学”执业范围，此后取得“心身医学”执业范围的综合科医师每年要接受一定时数的心身医学和精神病学的继续教育课程，以更新自己的知识结构。对于综合性医院，建立由精神病学、临床心理学以及进行过规范心身医学培训的各科医师组成的综合心身医师团队；对于专科医院，由精神病学、临床心理学以及进行过规范心身医学培训的专科医师组成。相应的，心身医学科可划分为综合心身医学专业、心身心脏科亚专业、心身消化科亚专业、心身妇产科亚专业、心身儿科亚专业、心身肿瘤科亚专业等。

对于心身医学专科，目前已存在学科成立的必要条件：(1) 存在特定的心身相关障碍人群，中华医学会心身医学分会已制定心身相关障碍的分类和诊断标准，明确心身医学专科的诊疗范围；(2) 心身医学专科存在包括药物治疗、心理治疗、物理治疗、工娱治疗和体育锻炼相结合的心身整合诊疗模式，全方位促进患者康复；(3) 心身医学专科病房的构建：实施内紧外松式基于风险评估的半开放安全管理模式，规范管理、完善相关诊疗制度，重视人性化管理，注重医护整体素质和人文关怀，建立由心身科/精神科医生、心理治疗师、心身康复师及护士组成的团队，重视科室文化建设，推进患者间互助管理，积极开展物理治疗、工娱治疗等整合治疗模式。

成立中国心身医学学院(Chinese college of psychosomatic medicine，CCPM)、中国心身医学整合诊疗中心(Chinese multidisciplinary integrated center of psychosomatic medicine，CMDC- PM)和中国心身医学教育联盟基地，为心身医学科的创立和心身医学相关专业知识与技能培训提供保障。

2 全面开展心身医学教育和培训

医学生在院校医学教育阶段应逐步有序开展心身相关课程的学习，主要包括基础课程：普通心理学、社会心理学、发展心理学、心理测量学、心理治疗学；专业基础课程：内科、外科、妇科、儿科、口腔科、五官科、精神病学等；专业课程：心身医学。加强医学生新的医学模式和心身整体医学观的理念教育。在住院医师培训阶段，对各专业医师均应该开展常见心理问题的识别和心身医学知识的培训，将之纳入规培生和全科医生的培训计划中。

培训和普及基层医务工作者心身医学知识，建立多学科心身联络会诊制度，提高临床医务人员对心身医学的兴趣和认识水平。定期开展对《中国心身相关障碍诊疗指南》《中国心身障碍临床诊疗技能培训教程》《临床心身医学》等内容的培训和教育，掌握对常见心身问题的识别、诊断、评估和处理能力。

3 开展医患关系与医患沟通方面的研究，融合人文精神，协调好医患关系

2016年国务院发布了《“健康中国2030规划”纲要》 战略主题“共建共享，全民健康”，这是建国以来首次将“推进健康中国建设”上升为国家战略。之后的《关于实施健康中国行动的意见》及《健康中国行动(2019—2030)》文件中均对心理健康提出了明确要求。当前，我国正处于经济社会快速转型期，随着生活节奏的加快和竞争压力的加剧，个体心理问题及其引发的社会问题日益凸显。同时由于心理问题具有隐蔽性、个人不易察觉、部分人群由于羞耻心理不愿意主动进行诊治等问题，使其难以获得较好治疗，严重影响人们工作及生活质量。

社会心理建设的发展一直是国家关注和推进的工作。党的六届六中全会强调，国家要关注人们的心理和谐、注重人本关怀和心理疏导，推动心理健康教育和保健工作，培育健康良好的社会状态。人文关怀和心理疏导的重要性在党的十八大上得到进一步的强调，将其与思想政治工作相结合，十九大报告指出要不断推进具有中国特色的社会心理服务体系建设，坚持培育具有时代特色和社会需要的社会心态，使人们普遍保持自尊自信、理性平和、积极向上的良好心理状态[3]，推进国家治理体系和治理能力现代化，加快实施健康中国战略，促进公民心身健康，维护社会和谐稳定。

紧跟医学模式的转变，构建新时代和谐医患关系是实现健康中国目标的重要途径。众所周知医患矛盾是当前卫生服务体系面对的凸显问题，心理健康在其中发挥举足轻重的作用。医患沟通是和谐医患关系的首要条件和重要桥梁，只有建立良好的医患关系，充分沟通，理解尊重患者，得到患者的积极支持和配合，才能建立良好医患关系，减少医患纠纷，建立和谐就医环境。医务人员主动运用沟通技巧，为病人提供优质服务，提升全社会医学人文素养，从而改善医患关系。研究发现医患沟通模型中医学与人文及融合状态有以下几项要素，即口头语言友善、肢体语言安抚、沟通伴处置、建立关系、倾听、通俗解释与教育、共同决策、风险告知、共情与鼓励、告知坏消息、处理矛盾[4]。医务人员在医患沟通中注意运用这12项要素，能够有效地体现医学人文精神，对于改善医患关系和提高医疗服务质量具有积极作用。另有研究提示共情训练可提高医学生观点采择能力和改善自身情绪状况，有利于实现更好的医患沟通[5]。由此可见，培养良好沟通技能结合人文关怀，是协调好医患关系的有力保证，也是心身医学需要进一步发展的重要方面。

4 心身医学分类诊断体系的建立和心身疾病的发生机制研究

4.1 明确心身相关障碍的概念，建立规范的分类与诊断标准

心身相关障碍是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体性器质疾病和功能障碍。1982年我国首次在《中华医学会精神病分类》中将“心身疾病”作为最后一类精神性疾病纳入诊断，随后的几十年心身障碍一直依附于精神障碍，直到 2017年中华医学会心身医学分会提出中国特色的心身相关障碍的分类体系，将心身相关障碍分为5类，包括心身反应、心身症状障碍、心理因素相关生理障碍(其中包括进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍)、心身疾病和躯体疾病伴发心身症状[6]。2019年又进一步修定为9大类，包括心身反应障碍、心身症状障碍、心身疾病、心理因素相关生理障碍、应激相关心身障碍、躯体症状及相关障碍、与心身医学密切相关的精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和心身综合征，并进一步明确各类心身相关障碍的诊断标准，为后续的相关研究奠定基础。

4.2 进行心身相关障碍的流行病学、疾病负担等相关研究

明确各类心身相关障碍的诊断标准，之后进一步调查各类心身相关障碍的流行病学和疾病负担，这对我国卫生行政部门制定相关防控措施至关重要。人类疾病通常可以分为躯体疾病、心理疾病和心身疾病，各占1/3。既往已有研究对部分常见心身疾病的发病率、易感因素等流行病学资料进行分析。如肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)的发生率为5%～10%，在年轻人和女性中发病率更高[7]；纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome, FMS)的发生率约为10%，女性患者多见，劳累、应激、缺乏睡眠和天气的改变可加重FMS的症状[8]。但心身反应障碍、躯体症状及相关障碍、与心身医学密切相关的精神障碍等心身相关障碍的发生率及影响因素尚不明确，有待进一步的研究明确心身相关障碍的发生率、影响因素、疾病负担等流行病学数据，制定相应的诊疗方案和预防策略，为国家卫生政策的制定提供理论依据。

4.3 开展心身疾病的发病机制研究

重点可先集中在IBS、FMS、过度换气综合征、不典型胸痛等四大心身症状障碍和支气管哮喘(哮喘)、糖尿病、甲状腺功能亢进等经典心身疾病发病机制的研究；既往研究发现IBS是常见的与精神应激相关的消化疾病。目前认为该病与脑- 肠轴介导的胃肠道动力异常、内脏高敏感、肠道免疫炎症反应、肠道菌群失调、心理社会因素以及遗传易感性等多种因素的共同作用有关[9]。有学者发现血氧水平依赖的功能性磁共振成像技术(blood oxygen level- dependent- functional magnetic resonance imaging, BOLD- fMRI)可用于探讨IBS脑功能异常和内脏高敏感性。Elsenbruch等[10]应用fMRI技术研究显示，女性IBS患者直肠刺激状态下岛叶、扣带束皮质和腹外侧前额叶皮层等多个脑区显著激活。Qi等[11]发现，下丘脑- 皮质环路功能连接异常与IBS患者内脏疼痛敏感性有关。脑影像学研究为探讨“脑- 肠”的交互作用机制提供了有力手段[12]。尽管目前的研究结果还不能完全明确IBS的具体发生机制，但通过BOLD- fMRI研究IBS患者的脑部变化可能是未来研究的一个重要方向。

FMS是心理因素直接参与的以广泛性疼痛为主要表现的功能性风湿病。其发病机制众说纷纭，其中中枢敏感化是主要机制之一，认为该类患者对刺激的反应性增强。神经炎症机制、神经递质异常、细胞因子机制、神经内分泌机制、免疫系统异常机制等亦参与其中[8,13]。神经影像学研究发现，FMS患者丘脑、脑岛、前扣带回、前额叶皮层等“疼痛介质”脑区活性增强[14]。并且随着疼痛的发生和终止，前额叶和眶额回的BOLD信号出现动态改变[15]。过度换气综合征是一种典型的心身疾病，多由精神刺激、情绪激动、过度劳累和应激等因素诱发。主要表现为心慌胸闷、呼吸困难、头晕、手脚或面部麻木等自觉症状，严重者可出现意识模糊和晕厥。有关过度换气综合征患者存在显著的体内氧和二氧化碳失衡，而反映脑内血氧水平的BOLD- fMRI可能为研究其内在机制提供重要依据。不典型胸痛的发生与心理因素关系密切，其中以中青年人多见，女性比例较高[16]。

哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。该患者常伴发多种精神障碍，如抑郁、焦虑、惊恐等，而这些精神障碍的存在加重哮喘的症状，降低患者的生命质量。Zhang等[17]通过多模态功能磁共振技术探索哮喘患者伴发抑郁的脑机制，研究发现伴抑郁的哮喘患者左腹侧前脑岛与左侧颞中回的功能连接(functional connectivity, FC)显著增强，能够有效区分伴和不伴抑郁的哮喘患者；此外，伴抑郁的哮喘患者与不伴抑郁的哮喘患者相比，右侧小脑后叶局部脑血流量显著增加[18]。团体认知行为治疗(group cognitive behavior therapy, GCBT)能够显著改善哮喘患者的哮喘控制水平及抑郁情绪，GCBT可能通过逆转哮喘患者双侧枕叶和感觉运动皮层异常增高的脑自发活性，左腹侧前脑岛与左侧中央后回之间的FC、右背侧前脑岛与左侧矩状裂之间的FC发挥其治疗作用[19- 20]，为揭示哮喘患者抑郁发生的潜在神经生理机制提供了重要参考。哮喘患者认知功能异常较为常见，但其神经机制仍未明确。Bian等[21]探索了哮喘患者认知损伤与白质完整性的关系，发现下纵束白质部分各向异性值显著降低，且与执行功能呈显著正相关。以上研究为哮喘是一种“脑疾病”提供重要理论依据。

甲状腺功能亢进是最常见的内分泌疾病，常伴发有情绪及认知问题。Zhi等[22- 23]研究发现甲状腺功能亢进患者双侧内侧额叶体素镜像同伦连接(voxel- mirrored homotopic connectivity, VMHC)降低，左侧前额叶低频振幅(amplitude of low frequency fluctuation, ALFF)和局部一致性下降，左侧后扣带回ALFF降低。内侧额叶VMHC与情景记忆得分呈正相关；内侧额叶ALFF与焦虑量表评分呈正相关，与处理速度得分呈负相关。这为探讨甲状腺功能亢进的脑机制开辟了新途径。

5 推广绿色心身治疗技术

研发新的心身治疗方法技术，特别是绿色心身治疗技术，如物理治疗、身体治疗和心理治疗等。

开展心身整合治疗模式和绿色心身医学是心身医学的又一发展目标。结合“生物- 心理- 社会”医疗模式的普及和推广，疾病治疗亦需要从多方面考虑。在药物治疗方面，既往研究虽然证明已有药物可显著改善心身疾病，但存在入排标准不严格、研究评估工具不一致、疗效评价方式不统一、副反应较多等问题。未来可加大对新药物研发的投入，争取生产出安全、有效、经济和耐受的新型药物。物理治疗因其通过对电、磁、超声等物理刺激输出的精确控制，可无创地调控神经功能，治疗大脑疾病，得到广大医患的认同。目前已有多种物理治疗方法如电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗等方法应用于心身疾病的治疗。但每种治疗方法仍存在其局限性，未来仍需优化物理治疗方式方法，使其更好地为临床工作服务。身体治疗如舞蹈治疗、歌唱治疗、芳香疗法[24]等治疗技术也被证实对心身疾病治疗有效。心理治疗的有效性已经在既往的临床实践和科学研究中得到了充分的证明[25]，但针对特定的心身疾病如何选择更针对有效的心理治疗值得深入探讨。

6 总结和思考

随着国民经济发展和人民生活水平提高，心身健康是建设健康中国中的重要一环，心身医学在其中起着重要作用。立足于当下，开展心身医学教育、加强心身医学培训、建立心身医学专科、促进人文关怀、协调医患关系、完善心身医学相关研究、推广心身整合诊疗是促进全民健康的有效举措。心身医学事业任重而道远，愿大家齐心协力，共同为我国的心身医学事业、为全民幸福健康、为社会和谐发展的时代责任贡献力量。