马胜海，王悦华，刘东斌，徐大华

(首都医科大学宜武医院普通外科，北京，100053)

随着我国人民生活水平的不断提高及人口老龄化的进展，老年人急性胆囊炎发病率越来越高。在临床表现、实验室检查及影像学检查方面老年患者常有其自身特点。与非老年患者相比，老年患者多具有合并其他系统疾病、多器官功能不全、免疫能力低等特点。研究表明，在15种老年常见慢性病中，老年人至少伴有一种疾病的概率高达81.37%[1]。因此，老年急性胆囊炎患者的诊疗应考虑到其老年特点，较非老年患者的诊疗更为复杂多变。随着临床检验、影像检查技术的发展及手术治疗方法的进步，老年急性胆囊炎的诊断与治疗均较以往发生了明显改变。本文针对老年急性胆囊炎诊断与治疗方面作一综述。

1 诊 断

1.1 临床表现 急性胆囊炎常见症状为胆绞痛与发热，典型体征为右上腹压痛、肌紧张、墨菲征阳性，并且发病前常有摄入脂肪性食物的诱因。但随着年龄增长，老年人对疼痛等刺激性感受的敏感性减低，对炎症的应激反应也减弱。急性胆囊炎引起的疼痛表现常不典型，有12%的患者表现出非典型疼痛、5%的患者不表现疼痛[2]；而急性胆囊炎的典型体征，也因老年患者低反应性常难以引出。这导致老年急性胆囊炎早期发现、早期诊断困难，并容易延误治疗。

1.2 实验室检查 急性胆囊炎是最常见的急腹症之一。患者常急诊入院，通过初步对临床表现的分析后需进行实验室检查，完成定性定量诊断分析。最常用的急性炎症定性方法是根据血白细胞计数及分类判断患者是否合并感染。但老年人免疫功能低下、机体反应差，常表现为外周血象无明显异常。因而对于老年急性胆囊炎患者，还需应用其他指标进行定性定量分析。

1.2.1 C反应蛋白 在机体发生细菌感染2 h内即可急剧升高，24～48 h达高峰。研究表明，高龄患者细菌感染可引起C反应蛋白明显升高，敏感性较白细胞计数、中性粒细胞百分比、降钙素原高[3]，是一种较好的感染标志物。但是，C反应蛋白对细菌性感染特异性不高，属于非特异性抗炎因子。

1.2.2 降钙素原 在正常状况下降钙素原血浆浓度常<0.1 μg/L，但在感染发生2～3 h内血浆浓度开始增加，48 h内可达到峰值，且血浆中降钙素原升高的水平与感染的严重程度呈正相关，是较为理想的感染标志物，可有效预测老年患者ICU转入率[4]。

1.3 影像学检查 对于怀疑急性胆囊炎的老年患者，在获得临床表现及实验室检查结果后，还需要影像学检查为诊断提供有力证据，并呈现胆囊及其周围结构的客观情况。老年患者由于动脉硬化等因素的影响，较非老年患者更容易出现胆囊坏疽、穿孔，需利用影像学检查鉴别。

1.3.1 超声 超声是目前普及率最高、应用最广泛的影像学诊断方式，在老年急性胆囊炎的诊疗中，常作为首选影像学检查。

急性胆囊炎的典型超声表现为：(1)胆囊增大；(2)胆囊壁增厚并呈强回声；(3)胆囊内随体位改变可移动的强回声(胆结石)。超声对急性胆囊炎的诊断敏感性为81%(95%CI:75%～87%)，特异性为 83% (95%CI:74%～89%)[5]。超声不但可用于急性胆囊炎的诊断，还可用于手术难度评估。彩色多普勒超声可通过观察胆囊及周围血流评估胆囊与周围的粘连程度，从而预测手术难度。研究表明，彩色多普勒超声对急性胆囊炎术前难度预测准确率为94%，具有较高的术前预测价值[6]。老年患者容易发生胆囊坏疽穿孔，检查过程中如发现胆囊壁回声减低不均匀伴局部连续性中断则提示胆囊坏疽，须予以紧急治疗。

1.3.2 CT 在临床表现及实验室检查的基础上，联合超声检查基本可确诊急性胆囊炎。但超声不能完全显示胆道系统，为明确胆道有无结石或梗阻性病变，老年人在超声提示急性胆囊炎后还应进一步行CT检查。

急性胆囊炎的典型CT表现为：(1)胆囊增大；(2)胆囊壁增厚；(3)胆结石或胆总管结石(若结石含钙量低则不显示)；(4)胆囊周围水样密度影[7]。CT对急性胆囊炎的诊断敏感性为94% (95%CI: 73%，99%)，特异性为59%(95%CI:42%，74%)[5]，劣于B超。但通过注射对比剂，CT可有效显示胆囊管与胆囊动脉及周围解剖关系，并且发现其行走变异情况，为术前评估提供重要指导[8]。在老年患者中，CT检查如发现胆囊壁缺口、胆囊内气体影及胆囊壁强化不连续或不强化则提示坏疽性胆囊炎，应紧急处理。动脉期的CT衰减率是近来急性胆囊炎评估的新指标，该指标≥1.55与困难胆囊切除术显著相关[9]。

1.3.3 MRI、MRCP 与超声、CT相比，MRI、MRCP能直接观察到胆囊胆管腔内外的病变情况，并且根据病变形态、部位判断病因，是外科行胆囊切除术前了解胆囊、胆管情况的有利方法。

急性胆囊炎的MRI表现：(1)结石，常嵌顿于胆囊颈或胆囊管内；(2)胆囊囊壁增厚(>3 mm)；(3)胆囊壁水肿；(4)胆囊扩张(直径>40 mm)；(5)胆囊周围积液；(6)肝周积液。MRI诊断急性胆囊炎的敏感性为85%(95%CI:0.66～0.95)、特异性为85%(95%CI:0.69～0.90)[5]，优于超声。MRCP可在不使用造影剂的情况下清晰显示胆道解剖，明确胆管梗阻原因，并且通过多种成像序列，显示胆管毗邻肝组织、肝门部结构，从而评估手术难度[10]。对于老年急性胆囊炎患者，如检查过程中发现胆囊壁不完整、胆囊周围液体包含组织碎片提示胆囊坏疽[11]，应予以重视。

1.4 病因 急性胆囊炎的病因包括：胆囊结石嵌顿、局部缺血、运动障碍等，其中胆囊结石为主要病因。根据是否为结石梗阻所致，急性胆囊炎分为结石性及非结石性急性胆囊炎。在老年患者中，急性结石性胆囊炎是主体。随着年龄的增加，老年人胆囊动脉硬化逐渐形成，急性非结石性胆囊炎的发病可能也逐渐增加，并且由于动脉硬化，胆囊动脉在急性炎症时容易发生栓塞从而导致胆囊壁坏死穿孔。因此，老年急性非结石性胆囊炎患者常伴有较高的并发症发生率与死亡率，须谨慎诊治。

1.5 老年急性胆囊炎诊断标准及严重程度分级 长期以来，急性胆囊炎诊断及严重程度的评估均以术者临床经验为基础进行，无统一可参考的指南。《东京指南(2007)》(TG07)是世界范围内第一个针对急性胆囊炎的临床实践指南。中国则于2010年提出《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》，这是国内首次为急性胆囊炎诊疗提供合理与规范的策略。日本肝胆胰外科学会于2013年基于TG07修订并发布了《东京指南(2013)》(TG13)，此后又于2018年修订并发布了《东京指南(2018)》(TG18)。TG18沿用了TG13所提出的急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级[12]。研究表明，应用东京指南治疗急性胆囊炎可改善预后并使患者受益[13]。但东京指南划定的诊断标准及严重程度分级针对于全年龄段人群，相较于非老年患者，老年患者有其自身特殊性：(1)存在对疼痛不敏感及防御反应能力低；(2)多合并基础疾病和(或)器官功能减退；(3)实验室指标与影像学表现有不同。因此，在老年急性胆囊炎诊疗过程中，东京指南及国内指南的使用需考虑到老年患者自身的特殊性。

2 治 疗

急性胆囊炎是胆囊感染性疾病，治疗目的是控制感染、祛除病灶。对症及应用抗菌素抗感染是需要尽早采取的治疗措施，而胆囊切除术、保胆取石术、胆囊引流术则是治疗急性胆囊炎的主要术式。

2.1 胆囊切除术 根据手术方式，胆囊切除术可分为传统胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，根据胆囊是否完全切除又可分为胆囊切除术与胆囊次全切除术。

2.1.1 LC 对于非老年患者，急性胆囊炎的标准治疗方案为LC，而研究表明对于老年患者，LC治疗急性胆囊炎也是安全、可行的[14]，并发症发生率与手术死亡率分别为11.5%与1%[15]。根据手术时间与症状发作时间之间的关系将LC分为早期LC(症状发作72 h内)、晚期LC(症状发作4～7 d内)与延迟LC(症状发作6～8周后)[16-17]。

早期LC具有住院时间短、出院后结石相关不良事件发生率低等优点，即使对于老年患者，也是可行的治疗方法。研究表明[18-19]，合并其他系统疾病的轻中度老年急性胆囊炎患者行早期LC是安全的。

以往认为，晚期LC较早期LC的手术时间更长、出血量更多、住院时间更长，不能作为常规治疗方式。但近期一项研究发现，只要症状持续时间不超一周，老年患者行胆囊切除术是安全、可行的[20]，并且与延迟LC相比，可缩短总治疗时间、减少总治疗费用。因此，晚期LC在严格筛选后可应用于治疗老年急性胆囊炎。

对于症状持续时间大于1周或首次住院手术治疗风险大的老年患者可选择延迟LC，根据初始治疗方式可分为：抗菌药物治疗后延迟LC及胆囊引流术后延迟LC。对于老年急性胆囊炎患者，延迟LC的效果优于早期LC，具有创伤小、康复快、安全性与有效性更高等优势[21]，但存在并发症发生率高、住院时间长等情况，选择时需注意。

2.1.2 传统胆囊切除术 对于老年患者，传统胆囊切除术并发症发生率与死亡率分别为21.3%与4.4%[15]，一般不作为常规治疗方案。但对于合并腹腔、膈肌疝或胃肠明显胀气等情况而禁忌行LC的患者，如需手术，则需行传统胆囊切除术。对于术前发现合并糖尿病、C-反应蛋白超过150 mg/L、胆囊坏疽与脓肿的患者，LC中转开腹的可能性较大[22]，而且中转开腹后手术风险也将增加，术后最终结果也容易恶化。

2.1.3 胆囊次全切除术 老年患者不论行LC抑或传统胆囊切除术，如术中发现存在胆囊炎症程度重、解剖困难并且主要胆管损伤可能性大的复杂胆囊炎时，可选择行胆囊次全切除术，其术后并发症发生率与普通胆囊切除术相近[23]。

2.2 保胆取石术 取出胆囊结石而保留胆囊的手术有两种情况——被动型保胆手术与主动型保胆手术[24]。被动型保胆手术即胆囊造瘘术，指术中发现胆囊周围炎症明显、粘连严重、渗血较多而改行胆囊切开取石造瘘。主动型保胆手术指以保留胆囊为目的而行保胆取石术，一般采用微创术式。微创保胆手术主要包括：小切口内镜微创保胆手术、腹腔镜辅助内镜微创保胆手术、腹腔镜下内镜微创保胆手术。对于老年急性结石性胆囊炎患者，研究表明，术前严格的饮食控制及抗炎治疗，感染控制后可行微创保胆取石术[25]。但该研究纳入老年患者病例数少，因此暂不支持老年患者行主动型保胆手术。而对于复杂的老年急性胆囊炎，被动型保胆手术存在一定临床价值[26]。

2.3 胆囊引流术 如果老年患者病情发展迅速，首次住院期间保守治疗后胆囊切除术的风险较大。为降低风险，则需行胆囊引流术，使高危手术安全过渡至择期手术。目前胆囊引流术主要有超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)、内镜超声引导下透壁胆囊引流术及内镜下经鼻胆囊置管引流术。

2.3.1 PTGBD 可应用于大多数急性胆囊炎患者，其操作简单方便，且穿刺并发症相对较少。研究表明，行PTGBD可改善临床结局，缩短住院时间,降低术后并发症发生率，并有助于延迟LC的实施[27]。但并非所有患者行PTGBD后均应行胆囊切除术，Molavi等[28]的研究结果显示，68.6%的急性胆囊炎患者行PTGBD后并未行延迟胆囊切除术。Akasu等[29]认为，对于存在各种合并症的老年急性胆囊炎患者，PTGBD后可无需行胆囊切除术。

2.3.2 内镜超声引导下透壁胆囊引流术 虽然PTGBD是简便、有效的胆囊引流手段，但并不适于合并凝血功能障碍、血小板减少症、肝周积液等患者。对于手术风险高且不宜行PTGBD的急性胆囊炎患者，尤其老年急性胆囊炎患者，内镜超声引导下透壁胆囊引流术是有效的替代治疗方法，但其前提是超声内镜医师具备丰富经验。因此，应用并不广泛。

2.3.3 内镜经鼻胆囊置管引流术 以内镜逆行胰胆管造影技术为基础，将引流管通过鼻腔留置于胆囊腔内，可为手术切除胆囊提供机会。但研究表明，内镜经鼻胆囊置管引流术仅可使74%的患者得到临床改善[30]，其成功率有限，而且技术难度大，对于手术风险大的老年急性胆囊炎患者并不适用，应严格选择适应证。

3 小 结

老年急性胆囊炎患者与非老年患者在临床表现、检验结果、影像学检查等方面均有所不同。对于老年患者的诊断与评估，需将老年人自身特点作为基础的同时参考东京指南，对老年急性胆囊炎作出更为准确的诊断及更加适宜的评估。在治疗方式的选择上，老年急性胆囊炎患者更需要综合考虑合并的全身性器官疾病情况及急性胆囊炎严重程度等多种因素，选择适宜的治疗手段。