戴 娣，乔 艳，武姗姗，张 静，刘晓红，沈 萃，赵冬梅，张 妹，蔡文娟，徐从翠

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)由新型冠状病毒感染引起，属于急性重症呼吸道传染病，传染性强[1]。重型、危重型病人的临床特征以及疾病进程具有共性特点：肺部炎症进展迅速，严重低氧血症和多脏器功能衰竭，最终的死亡原因多为呼吸衰竭、休克等多脏器功能衰竭和后期难以控制的继发感染[2-3]。有效救治重型、危重型病人是降低该疾病病死率的关键，临床护理在救治过程中起重要作用。2020年1月28日至3月1日，我们对重型、危重型COVID-19病人实施针对性护理措施，取得良好效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月28日至3月1日我院感染性疾病科收治的21例重型、危重型COVID-19病人临床资料，其中男11例，女10例；年龄21～78岁；重型19例，危重型2例；9例病人合并有基础病史。诊断标准参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[4]。

1.2 方法 病人入院后遵照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》予以阿比多尔片、磷酸氯喹片、利巴韦林注射液等抗病毒治疗，干扰素雾化吸入，中医治疗[4]。接受人工肝治疗病人3例，COVID-19康复期病人血浆治疗3例，高流量湿化氧疗病人13例，鼻导管低流量吸氧病人5例，根据病人病情及治疗方案实施针对性护理措施。

1.3 护理

1.3.1 呼吸系统护理 病人均进行高流量湿化氧疗，通过无需密封导管直接输入经过加温湿化、高于病人吸气峰流速、氧浓度精确可控的混合呼吸气体，可提供2～70 L/min的高流量氧气，浓度为21%～100%。(1)高流量湿化氧疗护理：监测病人呼吸频率、血氧饱和度和血气分析值，结合病人的临床症状、体征、血气分析结果，调节高流量湿化氧疗流量和浓度；及时处理仪器报警(湿化液滴空、管路堵塞、连接管漏气等常见问题)；清洁维护吸氧装置，保持湿化罐及湿化液无菌状态，预防交叉感染事件发生。(2)促进有效排痰护理：配合病人取半卧位或头高位，床头抬高30°～45°，鼓励病人咳嗽咳痰；对于不能配合的病人，帮助其摆放半卧位，每1～2 h翻身、拍背1次，促进有效排痰；若病人年龄大、伴有基础疾病，疲乏无力，痰多黏稠，联合使用超声雾化吸入促进排痰，观察痰液量、颜色、性质。(3)口腔护理：指导和帮助病人多饮水，餐后温水漱口，不能配合的病人每日2～3次口腔护理，保持口腔清洁和湿润。(4)颜面部皮肤护理：使用纱布或透明贴保护高流量湿化氧疗病人颜面部及耳廓等受压部位皮肤，严格交接班，预防器械性压疮。

1.3.2 循环系统护理 (1)监测生命体征：观察病人皮肤与四肢末梢表面温度、潮湿度、颜色等，四肢末梢干燥、温暖、红润则表示循环良好，一旦出现四肢末梢湿冷则提示循环不佳，立即通知医生采取处理措施。(2)控制体温：持续高热增加机体耗氧量，加重心脏负荷，影响病人呼吸、心率和血氧饱和度。对于发热病人首选物理降温，效果不佳时配合药物降温，高热不退者使用控温毯，预防持续高热引起机体损伤。本研究2例持续高热病人使用控温毯3～5 d体温降至正常。(3)观察尿量：尿量是反映机体组织灌注体液平衡的重要指标之一，记录24 h尿量，观察颜色、性质。

1.3.3 消化系统护理 发热是重型、危重型COVID-19病人常见临床症状，病人能量消耗大，予以高热量、高蛋白(多优质蛋白)、多维生素、易消化饮食，保持每日营养均衡。根据病人饮食爱好调整饮食结构，鼓励病人多进食，保证每天饮水量1 500～2 000 mL，不能进食的病人留置胃管，鼻饲流质饮食，外周静脉营养输注，增强机体抵抗力。

1.3.4 药物护理 (1)接受阿比多尔、磷酸氯喹治疗病人，注意观察有无恶心、呕吐、腹泻等不良反应，监测肝功能和血常规。(2)重型、危重型病人多给予甲基泼尼松龙抑制炎性渗出，使用激素时联合奥美拉唑保护胃黏膜，观察病人有无上腹部疼痛、胃部不适等症状。(3)中医治疗，指导病人餐后1～2 h遵照中药剂量按时服用，服用前加温，减少病人胃部不适，观察病人服用中药后舌苔、食欲、大小便有无改变。

1.3.5 导管护理 重型、危重型病人多数年龄大、合并其他基础疾病，病情重，机体抵抗力降低，侵入性操作易诱发并发症的发生，一旦出现并发症将严重影响临床治疗效果和预后。本研究病人侵入性操作主要有股静脉置管、气管插管、留置导尿管等，严格执行无菌操作规范，加强导管相关护理，及时评估病人治疗效果和自理能力，尽早拔除各种留置导管，预防并发症的发生。

1.3.6 心理护理 重型、危重型病人临床症状重、无家属陪护、缺乏疾病相关知识等因素导致病人焦虑、抑郁情绪明显，易丧失治疗信心，甚至拒绝配合治疗，应对其进行心理干预[5]。医护人员应关心、爱护病人，了解病人心理状态，讲解隔离治疗的重要性，予以生活照护，宣教COVID-19相关知识，及时告知病情好转信息，病房播放舒缓音乐，鼓励家人通过网络关心病人，树立战胜疾病的信心。

1.3.7 消毒隔离 COVID-19主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，也可通过分泌物或排泄物以及直接接触病毒感染，因此需要严格执行呼吸道和接触隔离[6-7]。(1)隔离：疑似病例和确诊病例分开收治，疑似病例单间隔离，确诊病例可收住同一病室，无创通气与有创通气病人不应安置在同一房间。(2)标本运送：病人标本使用双层密封袋置于专用密闭容器内送检。(3)防护：COVID-19是纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。医务人员三级防护(戴圆帽、医用N95口罩，穿医用防护服，戴双层乳胶手套、鞋套/靴套，侵入性操作时佩戴医用防护头罩)后进入隔离区；出隔离区时彻底清洗头发、眼睛，洗澡后再进入清洁区。(4)垃圾处理：医务人员脱下的防护用品清洁面朝外轻轻放入加盖的医疗垃圾桶，医疗垃圾使用双层黄色塑料袋密封包装，锐器直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒内，使用专用标识封口，送出污染区前采用1 000 mg/L含氯消毒剂或75%乙醇均匀喷洒包装袋表面。

1.3.8 出院指导 病人出院后继续医学观察2周，隔离期间每日监测体温，如有体温异常或不适立即上报分管部门，每日房间消毒2～3次，开窗通风不少于2 h；加强营养，适当体育锻炼增强机体抵抗力；遵医嘱用药，2周后复查。

2 结果

通过氧疗治疗、促进有效排痰、预防导管相关性感染等措施，本研究病人呼吸功能明显改善，未发生导管相关性感染；监测病人生命体征，及时采取措施控制高热病人体温，病人未发生因持续高热引起的机体损伤；评估病人心理状态，关心、爱护病人，实施心理护理，病人焦虑、抑郁情绪明显好转，均积极配合治疗和护理；严格执行呼吸道和接触隔离，未发生院内交叉感染。通过采取个体化、针对性护理措施，21例重型、危重型COVID-19病人预后良好，20例康复出院，1例病人死亡。

3 讨论

COVID-19是以呼吸道飞沫和密切接触为主要传播途径的呼吸道传染病，传染性强，传播速度快，无特异性治疗，尤其是重型、危重型病人多数年龄大、合并其他基础疾病，病情重，为临床的治疗、护理及感染的防控带来极大的挑战。针对重型、危重型病人采取有效治疗和护理措施是降低该疾病病死率的关键[8-9]。我院医护人员积极落实国家卫健委防控措施，遵照重型、危重型COVID-19诊疗方案给予早期治疗和针对性护理。(1)及时启动公共卫生事件应急预案，设立独立发热门诊，筛查COVID-19病人，疑似和确诊病例分开收治，疑似病人单间隔离，确诊病人同住一室。(2)制定消毒隔离制度，培训医护人员防护知识，医护人员三级防护后进入隔离区，工作结束洗澡后再进入清洁区。(3)重型、危重型COVID-19病人肺部炎症进展迅速，多数病人出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征，因此，呼吸支持治疗是该疾病重要的生命支持措施[10]。本研究19例病人接受氧疗治疗，其中高流量湿化氧疗13例，鼻导管低流量吸氧5例，气管插管1例，因此，监测病人血氧饱和度，复查动脉血气分析，及时调整吸氧模式和流量，促进有效排痰尤为重要。(4)科学合理的营养膳食能有效改善营养状况、增强机体抵抗力，有助于COVID-19防控和救治。重型、危重型病人常伴有食欲下降，进食不足，鼓励病人少量多餐，不能进食者鼻饲流质饮食和/或外周补充营养，保证营养供给。(5)侵入性操作是诱发感染的主要因素，应严格执行无菌原则，加强导管护理，及时评估留置导管病人治疗效果，尽早拔除各种留置导管，预防并发症的发生。(6)重型、危重型病人临床症状重，缺乏疾病相关知识、隔离治疗等因素导致病人焦虑、抑郁情绪明显，本研究中所有病人均有焦虑情绪，2例病人拒绝配合治疗，医护人员通过疾病知识宣教、心理护理后好转。

COVID-19传染性强，家庭聚集性发病多，隔离治疗给病人和医护人员带来了诸多困难，重型、危重型病人多数年龄大、临床症状多，对治疗和护理提出了更高要求，通过积极治疗和针对性护理，本研究20例病人康复出院。COVID-19是新发传染病，发生时间较短，仍有许多护理措施有待于进一步探讨。