刘凤香，陈凯玲，徐新毅

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）简称慢阻肺是一种进行性肺疾病，其特征是不完全可逆气流受限，其特点是病程长，反复发作，发病率很高，目前已经成为全球第三大致死性疾病，不仅影响患者的身心健康、缩短寿命，且给社会和家庭带来沉重的经济负担。目前西医的常规治疗主要是抗感染，应用支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰剂等治疗，但患者的住院率、死亡率仍是持续不下。中医治疗对于改善患者的生活质量、提高免疫力、延缓疾病的进一步发展起着至关重要的作用。肺胀是由于多种肺系疾病反复发作，久则肺病及脾，子盗母气，脾失健运；肺虚日久及肾，致肾气衰惫；肺与心相通，肺虚治节失职，损及心阳，心阳根于命门真火；可见，阳气虚衰是肺胀发展到后期的关键[1]。

1 历代医家对阳气的认识

《黄帝内经》指出：“阳气者，如天与日……是故阳因而上，卫外者也。”本句中是用取象比类的方法进行解释，生动地说明了阳气在人体中的至关重要性。一旦阳气失常的话，生命活力不能彰显，寿命就会缩短。其生理功能一则气化温养，二则卫外御邪。《素问·生气通天论》记载：“阳气者，精则养神，柔则养精。”《伤寒质难第七篇》记载：“其及既病，则首重阳用，阳衰一分，则病进一分”。总之，阳气是我们生命活力的根本。

2 五脏阳气与肺胀的关系

2.1 肺阳虚

肺阳虚，是肺气中温煦、宣发、推动、兴奋等作用功能减弱的部分。《素问 咳论》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳。”这阐述了肺寒引起肺气不宣，导致肺咳。又有丁毅《医方集宜》言：“表不解心下有水气……静曰形寒饮冷则伤肺，宜用小青龙汤汗而法之。王玲[2]进一步探讨了肺阳虚证的实质，阐明了肺阳虚在肺胀发生中的作用机制，为中医药临床治疗肺胀提供了客观依据。董翔[3]观察了50例copd合并肺阳虚患者，得出结论：肺阳虚可以引起限制性通气功能、换气功能障碍，进而加重缺氧和二氧化碳潴留。脾胃是先天之本，所以肺阳虚是慢阻肺的内在因素。

2.2 肾阳虚

肾阳虚，《类证治裁·喘证》指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺肾金水相生，肺伤及肾，则致肾阳虚衰。表现为喘促气急、呼多吸少、动则喘甚、夜重日轻，畏寒肢冷等症。肾阳为人生阳气之根本，肾阳虚，气化失司，水液传输及代谢失常，停滞于内而为水湿痰浊，进一步加重肺胀的病程。周东花[4]指出补肾纳气颗粒联合西药治疗能有效改善慢性阻塞性肺疾病稳定期Ⅲ级的肾阳虚型患者咳、痰、气短等症状，改善呼吸困难，提高生活质量。穆颖[5]指出咳喘六味合剂可提高重度慢性阻塞性肺疾病肾阳虚证的临床疗效并改善患者肺功能及生活质量。

2.3 脾阳虚

脾阳虚，《内经》说：“脾胃俱虚，纳化皆难，云气斯弱，百邪易侵”。《素问·厥论》言：“脾主为胃行其津液”。脾具有运化功能，因此为生痰之源，肺主宣发与肃降，故为贮痰之器。《医门法律》指出：“呼出心肺主之……故惟脾胃主中焦，为呼吸之总持”。《医学真传·咳嗽》曰：“脾土内虚，土不胜水，致痰涎上涌，地气不升，天气不降而为咳，咳必兼喘，此咳之属于脾也”。脾阳虚，导致痰饮内停，加重肺胀病情反复发生。

2.4 心阳虚

心阳虚，《素问 阴阳应象大论》谓：“心之合脉也”，心脉上通于肺，肺朝百脉，肺气能推动和调节血液的正常运行。心阳虚衰使心动力减弱，导致痰浊血瘀，使血流不畅通，血瘀于肺，加重肺气充血。

2.5 肝阳虚

肝阳虚，《素问·四气调神大论》言：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也。逆则伤肝，夏为寒变，奉长者少”。肝与春气相应，春气生发本在于阳气，这从四季的变化反映了阳气在人正常生理活动中的作用。肝脏为阳气始生之脏，若肝阳虚衰，则会影响肝的主疏泄、藏血等功能，水饮、瘀血停滞于体内，加重肺胀的发生。

《素问·通评虚实论》曰：“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之极”，阳虚，都是气虚的基础上进一步发展。而肺胀的发生，离不开五脏阳气的虚衰，但最关键在于肺肾脾阳气虚[6]。

3 病案举隅

刘某某，男，50岁，于2018年12月15日因“咳嗽、咯痰10年，气促3年，再发加重3天”就诊于呼吸科门诊。患者10年受凉后感咳嗽、咯痰，遂就诊于“贵州省人民医院”完善肺功能、胸片等检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染、化痰、止咳、平喘等治疗后好转出院。之后受凉及天气变化后，多次就诊于“贵州省人民医院”住院治疗。2018年12月15日是患者于“贵州省人民医院”出院的第三天。刻下症见：

一诊：轮椅推入，稍动即感喘息、气促，偶感胸闷，咳嗽，咳时牵引胁肋疼痛，夜间咳甚，咯黄色黏痰，痰难咯，大汗淋漓，汗粘，汗出身冷，四肢冰凉，面青唇紫，纳可眠差，二便尚可，舌淡紫，苔白腻，脉沉细。查体：神清，精神欠佳，唇甲紫绀，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸频率25次/分，双肺呼吸音稍低，可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音。中医诊断：肺胀肺肾阳气虚衰，治法：温阳益气，止咳化痰平喘。中药配方颗粒方药如下：制附子（黑顺片）25 g，黄芪（生）60 g，桂枝18 g，麻黄12 g，白芍20 g，干姜12 g，大枣12 g，法半夏15 g，丹参20 g，射干12 g，细辛12 g，降香12 g，五味子（醋）12 g，诃子12 g，葶苈子12 g，厚朴（姜）12 g，苦杏仁（炒）18 g，炙甘草12 g，中药7付，水冲服，每天一剂，分三次服。

二诊（2018年12月22日）：服用上方后，患者喘促、汗出、咳嗽稍前缓解，可自行穿衣、洗脸等活动可感喘促；无胸闷；仍大汗出、咳嗽，舌淡红，苔白腻，脉沉细。处方：一诊方中加煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g，制附子（黑顺片）加量至30 g，中药12付，水冲服，每天一剂，分三次服。

三诊（2019年01月02日）：患者喘促稍前明显缓解，弯腰时、行走300米可感气喘；咳嗽明显减轻，咳时未牵胁肋疼痛；汗出明显改善，现未大汗淋漓，活动后，睡醒后汗出。舌质淡，苔白，脉沉细。处方：上次方中去诃子，加蛤蚧12 g，泽泻24 g，中药12付，水冲服，每天一剂，分三次服。

患者服用一个多月后，喘促明显好转，可缓慢地走上两层楼梯；咳嗽较前明显减轻，夜间只是凌晨五、六点咳嗽，白天时有咳嗽；汗出明显较前减轻，现进热食、热饮时汗出，睡醒后只是头部、后背稍汗出；四肢稍温。患者精神、睡眠、饮食明显改善。

按语：此方中大用温阳益气之品。制附子（黑顺片）补火助阳，振奋阳气；生黄芪补气固表止汗；干姜以助阳；麻黄、细辛温肺化饮；桂枝通阳化气；白芍敛阴止汗止痛；五味子、诃子敛肺止咳；苦杏仁降气止咳平喘；葶苈子泻肺平喘；法半夏、厚朴燥湿化痰，厚朴还可行气；降香化瘀，理气止痛；射干消痰利咽；丹参活血痛经；大枣补中益气，养血安神；炙甘草补脾益气，调和诸药。二诊中鉴于患者仍大量汗出，故加煅龙骨、煅牡蛎加强敛汗之功，本质是由于阳气虚衰，故附子加量以温阳之功。三诊是患者咳嗽明显减轻，去掉诃子，考虑为肺胀主要是阳气虚衰，以肺肾二脏为甚，加蛤蚧以补肺益肾，纳气定喘，并可助阳；泽泻利水渗湿。现代附子研究表明有强心、抗氧化、调节免疫等作用[6]。黄芪药理有增强免疫功能、增强机体耐缺氧及应激功能、加强心肌收缩、抑制病毒、细菌等作用[7]。慢阻肺后期主要是肺脾肾阳虚,并常常合并痰浊、水饮、血瘀，本方中在温阳益气，止咳平喘的基础上加上祛痰、化饮、活血之药。经过多方治疗后，患者的生活质量有了明显的改善。

4 结 语

慢性阻塞性肺疾病是慢性反复发作且不可逆进行性发展的疾病，由于长期服用激素及反复住院治疗，出现大多患者抗生素耐药、激素依赖等，免疫力低下是疾病反复住院的原因，而后期生活质量极差，加重患者的心理负担。面对西医的副作用，可见只有中西医结合可望是解决疾病的可走之路。《诸病源候论·咳逆短气候》言：“肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也”，《皇帝内经》道：“正气存内，邪不可干”。洪广洪教授提出“治肺不远温学术思想”，中医是辩证论治，治病必求于本。慢性阻塞性肺疾病阳气虚衰是其本质，主要在于肺、肾、脾。临床上，治疗上应以“温阳益气”为原则。