冯月梅

（海军青岛特勤疗养中心，山东 青岛 266071）

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。ICH占全部脑卒中的20%～30%。其发病机制复杂，病因多样，病死率高、致残率高，并呈年轻化趋势[1]。脑出血患者多伴有严重的意识障碍、神经系统受损、咳嗽反射减弱或消失、不能有效的保持呼吸通畅，使分泌物积聚于肺和气道内，从而引起脑组织缺氧，加重病情。因此，及时的气管切开，改善通气是治疗脑出血患者呼吸道梗阻的有效方法。如何正确气管界定切开的时机、气管切开后如何进行气道管理以及气管切开期间的呼吸功能康复训练是临床工作中的重点[2]。现将近年来关于脑出血患者气管切开后呼吸道护理综述如下。

1 气管切开的时机

对于脑出血患者，临床以外科手术治疗为主。气管切开可以有效地解除呼吸道梗阻，增加患者的气体交换，改善通气，提高血氧饱和度，清除呼吸道分泌物，防止脑缺氧，保持呼吸道通畅，然而，临床上关于气管切开的时机争论不一。国内研究认为对脑出血及颅脑损伤术后重症患者早期行气管切开，可以有效避免水肿上升期，防止低氧血症、减少肺部感染发以此降低患者的死亡率或改善预后[3]。但有关研究表明，＜7天的早期气管切开可减少机械通气时间、住院时间，降低再出血和肺部感染风险，避免因缺氧引起的继发脑损伤，对于改善预后有极其重要的意义[5]。

2 气道护理

2.1 规范化吸痰

脑出血气管切开后患者，咳嗽排痰动作很难完成，护理人员要及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。正确有效的吸痰方法，有利于气道分泌物的吸出，防止肺部并发症发生。具体包括吸痰指征、吸痰方式、吸痰深度及吸痰时给氧。

2.1.1 吸痰指征

吸痰操作前首先评估患者的生命体征，如心率、血压。保持患者的头颈部与躯干呈一轴线。研究证实，传统观念的2 h定时吸痰1次，不仅增加护理人员的工作量还会损伤气道黏膜增加呼吸系统并发症。为避免不必要吸痰带来的损伤，1995年Copnell B等人提出了按需吸痰法，即根据临床指征实施吸痰[6]。当患者气道分泌物聚积，听诊出现痰鸣音、肺部干湿啰音、呼吸音低、呼吸次数增加或咳嗽反射减弱时要吸痰。

2.1.2 吸痰方式

脑出血患者受其并发症的影响，不同的吸痰方式会对颅内压的增高造成不同的影响。临床上常用的吸痰方式有开放式吸痰、密闭式吸痰、纤维支气管镜吸痰。开放式吸痰不能持续供氧，会发生低氧血症，造成脑缺氧使颅内压增高。密闭式吸痰可持续供氧，能够有效降低肺容量的下降，减少肺泡下陷，避免气体交换障碍[4]。纤维支气管镜吸痰可以通过纤维支气管镜直观定位呼吸道分泌物与坠积物位置并进行有效清除。

2.1.3 吸痰深度

常规气管切开吸痰术后为促进深部痰液排出，需将吸痰管前端超过气管导管顶端，以刺激患者咳嗽反射到达气管或主支气管为标准。但较强的刺激会造成气道黏膜受损，过强的咳嗽反射会导致气道压力快速增高。针对吸痰管插入呼吸道长度提出了“浅部吸痰法”和“深部吸痰法”[5]。对于脑出血颅脑损伤的重症患者来说，其意识处于深昏迷状态，咳嗽反射减弱或消失，为有效保障气道通畅应选择深部吸痰法。

2.1.4 吸痰时给氧

研究表明，脑出血气管切开患者吸痰前及吸痰间隙给予100%纯氧至血氧饱和度达到96%以上，且吸痰时间＜15 s，吸痰负压＜50 mmHg,能有效避免引起心律失常、低氧血症、低血压等症状。

2.2 气道湿化

气管切开人工气道建立后，吸入气体不能经过具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，易造成呼吸道粘膜干燥，导致异物清除能力降低。合理有效的气道湿化可以促进排痰，保持气道湿润，有效预防肺部感染[7]。具体包括湿化的方式和湿化液的种类。

2.2.1 湿化的方式

目前，湿化方式包括传统的空气湿化法、间断湿化法、超声雾化法以及现阶段使用的气管内直接给药和人工鼻湿化法。其中气管内直接给药又包括输液器持续滴注法、输液泵持续滴注法、持续加温加湿氧疗法、定时雾化法。目的均是起到稀释气道分泌物太过黏稠的作用[8]。有关研究显示与常规微量泵持续滴注法相比较，持续湿化联合间断氧气雾化法更符合人体气道学生理特点，可以有效改善痰液黏稠度、减少气道不良反应、提高湿化效果[4]。临床上应根据患者的实际情况，选择合适的湿化方式，以防止呼吸系统并发症的发生。

2.2.2 湿化液的种类

临床上常用的湿化液有蒸馏水、灭菌注射用水、0.9%氯化钠溶液、0.45%氯化钠溶液、1.25%碳酸氢钠以及加有抗生素的湿化液等。蒸馏水和灭菌注射用水有渗透细胞膜的特点，过量使用会增加气道黏膜水肿[6]。研究表明，0.9%氯化钠溶液即使经过反复摇动震荡也难以和痰液混合，不能起到稀释和溶解痰液的效果[3]。0.45%氯化钠溶液为低渗溶液，注入气道蒸发后，其渗透压接近人体生理，可以起到稀释痰液，促进气道纤毛运动活跃，有效防止痰痂形成痰栓。痰液的黏稠度和痰液PH相关，PH越低痰液越黏稠。1.25%碳酸氢钠因其本身是碱性，可以中和酸性的痰液，改善痰液黏稠程度，防止痰痂堵塞气道[1]。研究表明加有抗生素的湿化液糜蛋白酶是一种蛋白分解酶类药物，具有化痰作用但其性质不稳定。根据病情临床可选用沐舒坦、普米克令舒、爱全乐等湿液。

3 呼吸功能训练

脑出血气管切开患者积极采取有效的呼吸康复训练可以降低肺部感染发生率。定期指导患者进行腹式呼吸、局部呼吸训练、辅助咳嗽排痰等有效呼吸方式，每日3次，每次15 min，以帮助各部分肺得到适当通气。通过正确的呼吸康复训练，可以有效改善机体呼吸肌耐力及协调性，有助于改善胸廓活动度，增强心肺功能[4]。

4 问题与展望

脑出血患者病情重，发病凶险，常伴有昏迷、咳嗽反射减弱等并发症。及时有效的气管切开可以解除呼吸系统并发症，防止脑缺氧及肺部感染，有利于病人的康复。但气管切开术属于有创人工气道，术后要做好相应的护理措施，预防感染。而有效的呼吸道护理更为重要。气道湿化是呼吸道护理的重要环节，是护理工作的体现。国内关于气道湿化的最佳方式、湿化液的选择尚无统一定论，也无相关操作指南，在以后的工作中仍需这方面的相关研究；现有的湿化方式和湿化液都有其优缺点，医护人员应根据临床使用经验、性价比和患者病情酌情选择安全、高效、适宜的湿化方式和湿化液[8]。另一方面要增强医护人员的呼吸道护理意识，规范医疗护理操作。