周化腾 胡文跃 杜伟斌 胡华辉 蔡兵兵 王利祥

负压封闭引流（vacuum-assisted closure，VAC）是一种利用负压吸引装置在创面处形成负压，持续引流吸除渗液，促进创面愈合的治疗技术[1]。VAC已经广泛应用于深度烧伤、糖尿病足溃疡、开放性骨折等所致的四肢皮肤软组织缺损，甚至肌腱裸露创面[2-4]。尽管如此，VAC技术用于血管裸露创面仍具有极大风险。对于此类创面，如何在使用VAC彻底引流的同时确保裸露血管通畅和完整，对于扩大VAC技术的适应证，丰富临床治疗手段具有重要意义。目前国内外关于VAC技术治疗血管裸露创面的报道较少。本实验以自制血管保护套联合VAC技术治疗兔下肢血管裸露创面，观察治疗后兔下肢血管通畅率、创面愈合率及愈合质量，探讨该方法的安全性及有效性。

1 材料和方法

1.1 实验动物及仪器 清洁级新西兰家兔24只，体重3.0～3.5 kg，不分雌雄，由杭州余杭科联兔业有限公司提供[动物合格证号：SYXK（浙）2017-0004]。饲养环境温度20～25℃，相对湿度50%～70%。负压吸引装置购自韩国大熊制药有限公司，生理采集系统（BL-420S）购自成都泰盟软件有限公司。自制血管保护套材质为医用硅胶，外径6 mm，内径4 mm。本研究经浙江中医药大学实验动物中心伦理委员会审查通过。

1.2 动物分组与造模 24只新西兰家兔采用随机数字表法分为模型组、VAC组、联合治疗组，每组8只。禁食6 h后，家兔以3%戊巴比妥行耳缘静脉注射麻醉，右大腿内侧区域备皮、消毒，仰卧位固定。右大腿内侧设计3 cm×4 cm创面，切除皮肤及部分浅筋膜，游离并充分暴露股动脉，创面彻底止血。术后家兔继续单笼饲养，术后3 d每天肌肉注射青霉素80万U。

1.3 创面处理 造模成功后，模型组家兔创面予0.9%氯化钠溶液纱布湿敷，术后当天开始换药治疗，以0.9%氯化钠溶液清洗创面，聚维酮碘消毒后，无菌纱布敷料覆盖，并以生物膜覆盖固定敷料。VAC组创面以相应大小的VAC敷料覆盖，敷料周边与创缘缝合固定，95%乙醇溶液擦拭创缘皮肤后，以生物膜完全密封创面；安装吸引盘并联通负压吸装置，调整负压为-120 mmHg，维持负压吸引。联合治疗组先以长度为2 cm的血管保护套覆盖裸露的股动脉，再按前述方法安装负压吸引装置，同样维持-120 mmHg负压吸引。若发现贴膜漏气或引流管堵塞，则及时更换贴膜或VAC敷料。分别于治疗后第7、14天行创面换药、拍照。

1.4 评价方法

1.4.1 大体观察 观察创面水肿、渗出、肉芽生长情况以及裸露血管形态。

1.4.2 创面愈合率测定 分别于治疗后第7、14天用无延展性透明膜覆盖于创面上，描绘各组创面轮廓并扫描录入计算机，以MIG2000软件计算各创面面积。愈合率=（治疗前创面面积-治疗后创面面积）/治疗前创面面积×100%。

1.4.3 创面裸露血管镜下观察 治疗后第14天，切取创面中裸露的股动脉节段，光学显微镜下观察血管形态、管壁厚度、管腔通畅及血栓情况。

1.4.4 创面组织新生血管相关基因表达水平检测 采用RT-qPCR法检测创面组织。切取创面组织及创缘2 mm正常皮肤，按照Trizol试剂盒（大连宝生物工程有限公司）说明从组织标本提取RNA，用紫外分光光度计检测提取到的RNA浓度。使用RevertAid First Strand cDNA合成试剂盒（美国Thermo Scientific公司）合成cDNA。采用 SYBRRGreen Realtime PCR Master Mix（日本TOYOBO公司）试剂盒进行RT-qPCR，由杭州赫贝科技有限公司完成。每个反应使用0.5 μl cDNA样品。所有反应均在ABI 7500 Fast仪器上进行，并通过ABI Relative Quantification Study software（美国 Applied Biosystems公司）进行分析。PCR反应设立阳性对照组，并用双蒸水作为cDNA的阴性对照。以管家基因β-actin作为内参，并经过至少3次独立分析验证。基因相对表达量采用2-ΔΔCT进行计算，所使用的引物见表 1。

表1 新生血管相关基因PCR扩增用引物

1.5 统计学处理 采用Graphpad Prism 7.04统计软件。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 24只家兔饲养良好，实验过程中均未出现死亡。模型组未出现敷料松脱现象；VAC组和联合治疗组各有1只在术后3 d内出现VAC引流管堵塞，均及时发现并重新更换VAC敷料或贴膜。

2.2 创面大体观察 治疗后第7天联合治疗组和VAC组家兔创面水肿、渗出以及肉芽生长情况均好于模型组，联合治疗组家兔创面血管受压情况好于VAC组和模型组。治疗后第14天联合治疗组家兔创面肉芽生长情况及血管受压情况好于VAC组和模型组。3组家兔治疗后第7、14天创面情况见表2。

2.3 创面愈合率比较 治疗后第7、14天联合治疗组家兔创面愈合率均高于VAC组和模型组，VAC组家兔创面愈合率均高于模型组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后第14天3组家兔创面愈合率均高于治疗后第7天，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

2.4 创面裸露血管镜下所见 镜下见VAC组家兔血管扁平，管壁增厚，管腔部分或完全阻塞，内见血栓伴机化；而联合治疗组家兔血管形态无异常，管壁无明显增厚，管腔通畅，无明显血栓（图1）。

2.5 新生血管相关基因表达水平比较 3组家兔治疗后第7、14天新生血管相关基因表达水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗后第7、14天联合治疗组新生血管相关基因表达水平均高于VAC组和模型组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

血管裸露是临床上VAC应用的高风险因素[5]。理论上，VAC的负压将形成对裸露血管的压迫，从而导致血管变形，进而闭塞。本实验通过动物造模，形成裸露血管创面，评估VAC对裸露血管的影响。实验结果显示治疗后第14天，VAC组创面裸露血管部分或完全阻塞，证实了VAC对血管的压迫。为了解决VAC对裸露血管的影响，笔者选用具有良好生物相容性的医用硅胶自制血管保护套，并在实验中调整材料参数，确保该血管保护套既能够容纳血管，又能形成一定的支撑，以使血管免于直接压迫。本实验显示使用了血管保护套的联合治疗组家兔创面裸露血管镜下通畅情况优于VAC组和模型组，说明了血管保护套的有效性。血管保护套的应用，将使血管裸露不再成为VAC应用的禁忌。

表2 3组家兔治疗后第7、14天创面大体观察比较

表3 3组家兔治疗后第7、14天创面愈合率比较

图1 创面裸露血管镜下所见[a：负压封闭引流（VAC）组；b：联合治疗组；×10]

表4 3组家兔治疗后第7、14天新生血管相关基因表达水平比较

此外笔者还进一步评估了血管保护对局部创面愈合的影响。本实验选取与新生血管密切相关的4个基因，用来评估保护血管对创面血供的影响。CD31存在于血小板、中性粒细胞、单核细胞和某些类型的T细胞表面，参与血管生成和整合素的激活。VEGF是一种高度特异性的促血管内皮细胞生长因子，具有促进血管通透性增加、细胞外基质变性、血管内皮细胞迁移、增殖和血管形成等作用[6]。PDGF是贮存于血小板α颗粒中的一种碱性蛋白质，是低分子量促细胞分裂素[7]，而ephrin B2是血管发生的关键基因之一[8]。检测创面组织中新生血管相关基因表达，结果显示联合治疗组上述基因表达水平均高于VAC组，说明血管保护套联合VAC治疗比单纯应用VAC治疗的创面在愈合过程中有更多的新生血管。更多的新生血管意味着更好的血供，血供的改善将进一步促进创面的愈合。进一步的实验也证实，联合应用血管保护套和VAC，比单纯VAC治疗具有更高的创面愈合率。以上结果说明对裸露血管的有效保护，不仅能保证下肢的血供不受影响，更具有潜在的通过改善局部血供促进创面愈合的作用。

人的股动脉由旋股外侧动脉、肌皮穿支走行至皮肤，为局部皮肤提供血供，在本实验中，兔股动脉也同样存在类似的皮支。笔者推测，血管保护套保护创面裸露血管，能确保周围皮肤组织的血供，从而促进创面愈合。但是，该推测的直接证据尚不充分，有待进一步研究证实。此外，本研究对血管组织结构分析不足，有待后续研究补充相关数据，如血管组织切片等，以更好地评估血管保护套联合VAC治疗对血管结构的影响。

综上所述，本实验通过血管保护套联合VAC治疗血管裸露创面，证实VAC对血管的压迫，以及应用血管保护套可有效避免血管受压，而对血管的保护能进一步改善创面血供，促进创面愈合。本实验为临床VAC技术的正确应用提供了有益的参考，同时也为血管裸露创面的治疗提供了一种可以选择方式。