贾 平，谢彩霞，马青华，闵丽华，雷 花

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072；2.四川省邛崃市医疗中心医院，四川 邛崃 644530)

心力衰竭作为各类心脏疾病的严重和终末阶段，患者主要表现为由于肺循环和体循环淤血导致的呼吸困难、肺部湿啰音和水肿等症状[1]。限制液体摄入作为心力衰竭患者非药物治疗的重要方法之一，在临床被广泛应用[2]。高丽红等研究表明，心力衰竭患者的液体限制治疗的依从性较差[2]，少有研究提出具体提高心力衰竭患者限水依从性措施的报道。本研究冰水替温开水饮用对心力衰竭患者限水依从性影响，旨在寻求提高心力衰竭患者限水依从性的方法和措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以方便采样方法，选取四川省人民医院心衰中心2017年6月至2018年6月收治的心力衰竭患者共167例，均符合《急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读：2012 年更新版ESC 急慢性心力衰竭诊断和治疗》[3]诊断标准，心功能Ⅱ～Ⅲ级，根据美国纽约心脏病协(NYHA)分级且医嘱限制入量的患者。纳入标准：①年龄18～65岁，无认知障碍及精神疾病史；②住院时间大于1周的；③不合并严重疾病，如恶病质及重要脏器衰竭；④无语言沟通障碍，能正确表达意愿；⑤生活自理能力(ADL)评分≥45分。排除标准：①住院时间小于 1 周；②禁食禁饮；③研究期间死亡的病例；④不能自主进食进饮、生活自理能力差的患者(ADL评分<45分)；⑤既往有认知障碍或精神疾患病史者(参考美国精神疾病诊断标准 DSM IV-R)；⑥未完成全部干预和数据收集的病例；⑦自愿退出研究的病例。本研究经过医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意且签署知情同意书。将符合条件的患者按入院先后顺序编号，单号为对照组，双号为试验组，两组患者在文化程度、性别、年龄、心功能分级、生活自理能力及限水量等各项指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法患者在入院时完成基础资料收集，包括性别、年龄、文化程度、心功能级别(NYHA分级)、生活自理能力(ADL评分)等，医嘱后记录限水量。输液量严格遵医嘱，饮食中含水量遵营养师调配。两组患者及家属均进行相关健康教育及限水重要性讲解，嘱咐主要照顾者严格遵医嘱给予患者饮水量。在患者及家属不知晓的情况下备250毫升小瓶矿泉水4瓶于床头柜里，隐蔽观察患者是否超剂量饮水及超饮次数。根据医嘱备好患者的饮水量，将备好的饮用水装入保温桶中，患者适时饮用。建议患者每次饮水量1毫升每公斤体重，白天饮用总量的2/3，晚上饮用总量的1/3。每位患者发放可计量的量杯，由责任护士根据医嘱饮水量指导家属每次给水量及给水次数。对照组患者保温桶内装入温开水，实验组患者保温桶内装入冰与水的混合物。

1.3 评价指标比较两组患者超饮水次数及超饮水量，入院第二天开始观察，连续观察5天。采用数字评分量表，重测信度为0.67～0.85[4]，0～10分代表不同的程度，0为无口渴感觉，10为剧烈口渴，其评分标准为：0分表示无口渴，1～3分为轻度口渴，46分为中度口渴，7～10分为重度口渴[5]。比较两组患者口渴评分、口渴发生率及口渴程度；调查相同饮水量情况下，患者选择冰水或温开水的意愿。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验。计数资料用例数、百分比表示，采用χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口渴评分、口渴发生率及口渴程度比较试验组患者口渴发生率及口渴评分低于对照组，口渴程度轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者口渴发生率、口渴评分及口渴程度比较

2.2 两组超医嘱饮水次数及超饮水量情况比较试验组患者超医嘱饮水次数和饮水量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组超医嘱饮水次数及超饮水量情况比较

2.3 患者饮水意愿在相同饮水量情况下145例患者(87%)选择饮用冰水，22例患者(13%)选择饮用温开水。

3 讨论

3.1 限水的重要性大量研究证实心力衰竭患者饮用水的限制一直存在问题，依从性较差。液体限制一直以来被认为是心力衰竭患者自我管理的基石[2]，即使医嘱限定了饮水量，也完善了相关健康教育，但患者存在悄悄饮水、想尽一切办法超量饮水，尊医行为较差，限水依从性差。心力衰竭患者口渴感的发生机制主要与体内神经内分泌激素调节紊乱有关，由于有效循环血容量减少及灌注水平降低，使血管紧张素及抗利尿激素的分泌增加，从而刺激下丘脑渴觉中枢产生口渴感[6]，口渴是液体限制患者最常抱怨的问题[7]。当饮水得不到满足时，口渴感开始频繁地干扰患者，影响患者的舒适度，加重患者的精神负担[8]。限制液体的摄入量可以帮助个体维持体液平衡，降低急性充血性也为衰竭发生[9]。水钠潴留引起的血容量增加是心力衰竭的重要病理环节，故低钠限水饮食能在一定程度上改善心力衰竭症状[10]。限制入量包括输液量、饮水量及食物中毒含水量。输液量的限制由管床医生下达医嘱，护理人员根据医嘱严格精确控制输液量。食物中的含水量根据医嘱由经营养师配餐，严格遵照治疗要求，精确控制液体入量。

3.2 饮用冰水提高心衰患者限水依从性的机理有研究证明[11]，冰块能够缓解胆囊术后禁食患者口渴的问题。国外的一项系统综述表明，与常温刺激相比，用低温刺激口咽部感受器来缓解患者口渴的效果显著，它的作用机制与瞬时受体电位通道 (transient receptor potential，TRP)的激活有关[8]。在临床工作中也有极少数患者难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变(口渴等)，进而影响患者的限水行为[12]。冰水能产生止渴的联觉，联觉是指由一种感觉引起另一种感觉的心理活动，比如“望梅止渴”这个典故就是由听觉引起了味觉效应。本研究冰水替代温水饮用有之功效，“望冰止渴”、“听冰解渴”降低了患者口渴的程度，达到提高限水依从性的效果。饮用冰水会给患者冰爽的感觉，从而缓解口渴症状。患者超医嘱量饮水也是口渴难忍而无法自我管理导致。对167例心力衰竭患者进行意愿询问，145例患者愿意选择同等剂量的冰水，认为冰水比温水更能有效解决口渴问题。冰水混合物能保持水温在零摄氏度，冷水温度高于零摄氏度，冰水温度低于冷水，给患者冰爽感，缓解口渴效果更佳。饮用冰水混合物，冰块融化时吸收热量，给患者清凉感觉，感知生理学上认为每一种感觉的产生都取决于瞬时感受电位的激活，而研究表明激活 M8瞬时感受电位可以刺激产生冷觉[13]。本研究结果显示两组患者在超医嘱饮水量、次数、选择意愿上差异有统计学意义(P<0.05)，提示心力衰竭患者饮水冰水能提高患者限水依从性，在临床工作中有一定的推广价值。

3.3 传统观念中的“冰水”冰水在中医来说是寒凉之品，传统观念认为患病之人应服温开水而非冰水。心力衰竭在中医辩证中最基本的病机是元气不足、水饮停留，也主张限制水的入量。限制饮水入量后导致患者口渴，因口渴而增加饮水量，限水依从性较差。西方患者饮食及生活习惯与国内存在差距，患者饮用冰水冷水是比较常见的现象，国内普通百姓认为患者应该饮用温开水。近年来国内饮食结构较以前大为改变，摄食辛辣厚味之品及肉类食品居多，导致患者火性及热性体质居多，所以心力衰竭患者想喝水考虑为心火或者胃火较重。由此可见，少量分次饮用冰水对于这类火性及热性体质心力衰竭患者是安全甚至有一定益处的。

3.4 局限性本调查患者均来自四川省某三甲医院心衰中心患者，存在地域的局限性；观察时间较短，仅观察5天时间，存在时间局性；同时也未考虑可能影响心力衰竭患者液体控制的其他一些因素，如利尿剂使用剂量、限钠、小便量多少等。苏倩[14]对在探讨心力衰竭患者口渴相关因素的研究中也发现，使用利尿剂会导致心力衰竭患者口渴，口渴可能是因为袢利尿药可以改变患者体液平衡和渗透压水平进而导致口渴的发生[15]。目前大量研究证实心力衰竭患者限水依从性有待提高，均未提出更多确实可行的办法。本研究实验组限水依从性高于对照组，冰水替温开水饮用有推广价值，但两组患者均超医嘱剂量饮水。因此，心力衰竭患者限水依从性有待更多专家更深层次研究。