杨保华，付 胜，伏冬梅

(四川省江油市中医医院神经内科，四川 江油 621700)

脑卒中是发病率、致残率、致死率高的临床常见脑血管系统疾病，超过80%的脑卒中患者为急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)[1，2]。疏通阻塞脑血管恢复脑供血是治疗AIS的关键，阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓治疗是AIS发病早期最有效的血管再通治疗方法，但静脉溶栓治疗大血管闭塞再通能力有限，且血管再通后仍存在闭塞风险及其他并发症风险[3，4]。为在有效溶栓基础上尽可能提高疗效并减少患者复发及并发症风险，临床常采用联合治疗，孔祥茹等[5]以抗凝、抗炎的中成药银杏二萜内酯葡胺注射液联合rt-PA静脉溶栓治疗AIS疗效显著，改善患者血管内皮功能有助于降低血管再通后的闭塞风险，显示了中西医结合治疗AIS的良好疗效。除银杏二萜内酯葡胺注射液外，临床研究证实多种中药制剂能够通畅脑脉、恢复血供，具有复流与神经保护双重作用[6，7]。舒血宁注射液是从银杏叶中提取有效成分的纯中药制剂，能够舒张血管，改善微循环及血液流变学，具有抗血栓、抗凝血等作用，可用于AIS治疗[8]。研究[9]指出急性缺血性脑卒中患者机体血液流变学异常、动脉粥样硬化进程、血栓形成与炎症状态、氧化应激反应等有关，血清脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、同型半胱氨酸(HCY)、高敏C反应蛋白(hsCRP)又是与炎症、氧化应激、动脉粥样硬化进程等密切相关的炎症因子，监测三者水平的变化有助于评估病情、评价疗效。本研究针对AIS患者应用舒血宁注射液联合rt-PA静脉溶栓治疗的方案，探究该联合方案的疗效并观察Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年12月至2019年12月我院收治的86例AIS患者。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[10]诊断标准，经影像学检查全确诊为AIS；②年龄18～80岁；③首次发病就诊，发病至入院时间<4.5 h；④符合静脉溶栓治疗适应证；⑤患者家属对研究知情同意。排除标准：①合并其他脑部病变；②合并器官功能衰竭；③有颅脑手术史；④对研究用药过敏；⑤凝血功能障碍；⑥AIS发病前存在肢体功能障碍；⑦有精神疾病史。按照随机数字表法分为对照组和观察组各43例。对照组男23例，女20例；年龄 52～76岁[(66.47±8.32)岁]；发病至就诊时间0.5～4.5 h[(2.53±0.64)h]。观察组男25例，女18例；年龄49～74岁[(66.12±8.56)岁]；发病至就诊时间0.5～4.5 h[(2.49±0.66)h]。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法患者入院后均给予常规抗血小板聚集、改善微循环、维持水和电解质平衡等基础治疗。对照组给予rt-PA(商品名：爱通立，生产厂家：勃林格殷格翰，注册证号 S20160055)静脉溶栓治疗，剂量为每次0.9 mg/kg，10%的rt-PA于10 min注射完毕，剩余90%药量于1 h内注射完毕；用药后24～36 h复查CT，给予阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)口服，100 mg/次，1次/天。观察组在对照组基础上加用舒血宁注射液(神威药业集团有限公司，国药准字Z13020796，2 ml)治疗，20 min舒血宁注射液+200 ml生理盐水配制后静脉滴注，1次/天。两组均治疗14天。

1.3 观察指标①临床疗效：治疗后根据中华医学会脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分改善程度及患者生活能力评价疗效[11]：基本痊愈：神经功能缺损评分较治疗前降低90%～100%，基本恢复生活能力，可进行自由活动；显效：评分较治疗前降低46%～89%，部分活动自如，生活部分自理；有效：评分较治疗前降低18%～45%；无效：评分较治疗前降低<18%；总有效=基本痊愈+显效+有效；②神经功能：治疗前及治疗后7、14天，均采用美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评价患者神经功能，评分越高患者神经功能缺损越严重；③血液流变学指标比较：治疗前后，采用全自动血液流变测试仪测定患者全血粘度高切值和低切值、血浆黏度、血小板黏附率、红细胞压积水平；④血清Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平：治疗前后，抽取患者血液3 ml，酶联免疫吸附测定法检测Lp-PLA2，荧光免疫分析法检测HCY水平，免疫比浊法检测hsCRP水平；⑤安全性分析：统计患者用药后出现的药物不良反应。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组内两时间点比较采用配对t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=4.914，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组神经功能比较治疗14天内，两组NIHSS评分逐渐降低，且观察组治疗7、14天后的NIHSS评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组神经功能比较 (分)

2.3 两组血液流变学指标比较治疗后，两组全血黏度高切值和低切值、血浆黏度、血小板聚集率、红细胞压积水平较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血液流变学指标比较

2.4 两组血清Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平比较治疗后，两组血清Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平较治疗前均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平比较

2.5 安全性评价两组治疗期间均未出现明显药物不良反应。

3 讨论

充足的脑血流是脑部供氧和营养物质维持的重要前提，当脑血管血栓栓塞造成脑局部血流突然中止即发生AIS，缺血脑组织会发生不可逆损伤，导致患者残疾、死亡，AIS患者发病早期进行快速、有效的血管再通治疗拯救缺血脑组织是保障患者生命安全、改善预后的关键[13]。rt-PA是美国食品药品监督管理局首个也是迄今为止唯一获批的AIS溶栓药物，其能够在血液纤溶系统中激活纤维酶原，生成纤溶酶，疏通AIS患者闭塞的脑血管通道，恢复脑部缺血缺氧区域血供，实现脑梗死部分再灌注，从而拯救缺血但尚未梗死的脑组织，改善患者神经功能。但是目前rt-PA静脉溶栓治疗在临床实践中的有效性和安全性问题仍然存在，常规临床实践中rt-PA静脉溶栓治疗存在短期出血风险，rt-PA剂量、患者治疗时间及患者自身状态等因素均与rt-PA静脉溶栓治的出血风险有关，除严格限制rt-PA静脉溶栓治的禁忌证外，临床还通过联合用药提高疗效、降低rt-PA不良反应风险。

舒血宁注射液是近年广泛应用于脑卒中治疗的中药制剂，其主要成分为银杏叶提取物的灭菌溶液，现代药理研究显示该注射液的活性成分主要为黄酮苷与萜类内酯活性物质，多种活性成分能够从多靶点、多环节作用于机体多个器官系统，可拮抗血小板活化因子，阻断血小板聚集，促进局部血管扩张，增加脑部血液循环，发挥改善微循环、抗血栓功效，可清除机体自由基，保护细胞膜，保护神经细胞及血管内皮免受自由基的损伤，发挥抗氧化与神经保护功效。动物药理研究[14]证实，舒血宁注射液可降低细胞炎症因子，改善神经功能，实现对脑卒中患者的脑组织保护，疗效确切。本研究联合应用舒血宁注射液与rt-PA静脉溶栓方案治疗AIS，结果显示，观察组患者较对照组患者获得了更高的治疗有效率，NIHSS评分及血液流变学指标改善更为明显，表明AIS患者rt-PA静脉溶栓治的同时加用舒血宁注射液治疗有助于提高疗效，改善神经功能缺损状况，改善脑部血液流变学，分析原因可能与舒血宁中的银杏叶活性成分能够发挥抗血栓、抗血凝、抗氧化等多种功效，联合rt-PA静脉溶栓治疗可发挥协同增效作用，共同疏通患者闭塞的脑血管，恢复脑部血供有关。

此外，机体免疫细胞合成的Lp-PLA2是与心脑血管疾病相关的新型炎症分子，其能够通过水解机体氧化性游离的脂肪酸及溶血卵磷脂，活化黏附因子及细胞因子，促进机体生成巨噬细胞，进而促进机体脂质代谢与炎症反应，推进血栓形成进程[15]；HCY与hsCRP则与脑血管病患者机体炎症及动脉粥样硬化进程密切相关，使AIS发生与发展的中药生化指标[16]。因此，评价AIS患者治疗过程中Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平的变化有助于评估病情。而本研究中，观察组患者Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平改善均优于对照组，表明AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗的同时加用舒血宁注射液治疗有助于下调Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平，改善机体炎症状态，保护血管内皮，有助于保护脑组织，保护患者神经功能，也说明了舒血宁注射液中的银杏叶活性成分可能通过某些机制Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平发挥脑保护作用，有利于提高疗效。安全性分析结果显示，两组患者均未出现明显药物不良反应，表明舒血宁注射液在AIS治疗中用药安全。

综上所述，AIS患者采取舒血宁注射液联合rt-PA静脉溶栓的治疗方案疗效确切，能够改善机体血液流变学，下调Lp-PLA2、HCY、hsCRP水平，促进患者神经功能的恢复。但本研究仍存在一些不足，研究纳入参考的对照仅为单纯进行溶栓治疗的患者，且未对舒血宁注射液提高疗效、改善患者神经功能和血液流变学的机制进行深入探究，后期研究考虑选择不同治疗条件下选择不同治疗方案的患者，深入分析舒血宁注射液在急性缺血性脑卒中治疗中的作用机制。