冯 晴，余晓峰，王大鹏，陈 勇，乐永平，袁 园

(1.江苏省东台市人民医院 a.神经内科，b.康复科，江苏 盐城 224200；2.江苏省宁波市医疗中心李惠利医院重症医学科，浙江 宁波 315040)

脑卒中是指血液由于脑血管阻塞或破裂而无法流入大脑，引发脑组织损伤的急性脑血管疾病[1]。脑卒中的发病率及死亡率较高，中老年群体是高发人群[2]。大部分脑卒中存活患者会表现出不同程度的运动功能障碍，偏瘫是常见的症状之一[3]。脑卒中偏瘫患者的康复关键是在条件适宜的情况下，中枢神经系统部分神经细胞能再生，并进行重组[4]。临床常给予抗感染、改善脑循环、营养神经细胞等药物进行治疗，但效果普通，无法达到预期的干预效果。临床研究发现，超声电刺激可以有效改善脑卒中偏瘫患者的肢体功能，提高生活质量[5]。目标设置理念下康复训练治疗结合患者所处的康复阶段及自身恢复情况制定康复训练计划，并告知患者每个阶段的康复目标，有利于患者积极参与康复训练。本研究探讨超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗对脑卒中偏瘫患者周围神经电生理学和形态学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2019年12月我院收治的80例脑卒中偏瘫患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例。纳入标准：①符合第四次脑血管学术会议制定的脑卒中诊断标准[6]；②经MRI或CT等影像学检查确诊为脑卒中；③偏侧肢体瘫痪；④首次发病；⑤意识清醒、生命体征平稳；⑥依从性较高，配合完成康复训练；⑦患者签署知情同意书。排除标准：①合并周围神经病变及其他中枢神经病变；②合并恶性肿瘤、痴呆、脑外伤、结核性脑膜炎、脑脓肿者；③发病前存在运动功能障碍者；④肾、心、肝等多器官严重功能障碍者；⑤合并严重认知障碍、完全性失语者；⑥存在新的梗死或出血部位者；⑦临床资料不全者。观察组男24例，女16例；年龄45～75岁[(60.12±6.86)岁]；发病时间1～5 d[(3.63±0.72)d]；文化程度：大专以下26例，大专及以上14例；偏瘫部位：左侧19例，右侧21例；病变性质：脑出血17例，脑梗死23例。对照组男22例，女18例；年龄42～76岁[(60.87±6.41)岁]；发病时间1～6 d[(3.86±0.79)d]；文化程度：大专以下23例，大专及以上17例；偏瘫部位：左侧18例，右侧22例；病变性质：脑出血16例；脑梗死24例。两组性别、年龄、偏瘫部位、病变性质等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。另选取同期40例健康体检者为健康组。

1.2 方法对照组给予早期常规康复治疗，主要包括上下肢痉挛模式的抑制性训练，采用桥式锻炼、牵拉、坐位、挤压关节、被动训练等方式进行躯干康复训练，30 min/次，2次/天，康复训练持续6个月。

观察组在对照组基础上给予超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗。超声电刺激：超声扫描治疗仪进行电刺激：将生物电超声电极片置于偏瘫侧，选择上肢肱二头肌、下肢股四头肌作为起始与终止短，刺激量以患者耐受为标准，15分钟/次，1次/天；将脑超声探头置于病灶头皮反射区、颞区、颈内动脉、基底动脉等部位，超声剂量：脑梗死0.75 W/cm2，脑出血稍低，但需在血肿吸收后进行。目标设置理念下康复训练治疗：①设置目标：近期目标：在生命体征稳定后设置目标，选择合适的体位进行摆放，提升舒适度，做好由卧床到坐立的准备，对患者进行心理疏导，确保患者积极配合康复训练。中期目标：设置时间在术后3个月左右，由坐位开始向行走的过度，先转移坐位重心，后借助外力行走。远期目标：设置时间在术后5个月左右，在家属及护理人员的帮助下完成走路，如果有能力，患者可独立行走、完成简单的生活活动。②实施目标：近期目标：保证患者肢体体位正确摆放，将上肢肩胛骨向前、下肢屈髋屈膝，避免患侧关节被压伤；按摩患者肢体，对患肢由近端至远端，再近端折返循环，确保按摩力度适当、缓慢平稳，10分钟/次，3次/天；帮助患者进行肢体关节被动活动，包括膝关节屈伸、踝关节背屈、肩外展外旋等，活动应稳定渐进，幅度由小到大，关节由大至小，15分钟/次，2次/天；患者对疾病不了解，加之突然发病，心理波动较大，常易出现悲观、抑郁、焦虑等情绪，护理人员需要耐心倾听患者真实想法，鼓励患者走出负面情绪的影响，通过聊天、看视频、听歌等方式分散患者注意力、放松心情。中期目标：指导患者进行肢体关节主动训练，包括平衡训练(坐起坐立、翻身等)，帮助患者利用健侧肢体帮助患侧肢体运动；指导患者进行站立训练，患者向前缓慢移动双脚，向上伸直双上肢，保持直立状态，抬高臀部，伸直膝关节，根据患者恢复情况，延长站立时间。远期目标：开展步行训练，做好上下楼练习，步行时间5分钟/次，根据患者耐受度适当延长训练时间；帮助患者自行拿取物品、穿衣、脱衣、行走、吃饭、洗脸等精细训练，详细演示步骤，鼓励患者自行完成，如拿取物品训练，将药物、手机、书籍等物品放置于患侧床边，鼓励患者使用患肢拿取物品，生活自理能力的恢复是长期过程，发现患者有进步时应及时给予鼓励和赞赏，确保患者有信心进行自理能力训练。

1.3 观察指标①采用神经传导速度评价患者周围神经电生理学变化。在治疗前后使用丹麦迪丹公司生产的keyponit-4型肌电图机进行检测，患者平躺，利用表面电极测定两组双侧胫神经及腓总神经的感觉神经传导速度(SCV)、运动神经传导速度(MCV)。②采用偏瘫侧正中神经(MN)不同位点的宽度评价周围神经形态学改变。在治疗前后使用美国Philip iU 22彩超仪进行检测，患者充分暴露检查部位，将探头垂直放置于受检部位，在腕横纹处显示MN后，沿解剖结构不断移动，对腕横纹(MN1)、豌豆骨水平(MN2)、钩骨水平(MN3)、腕横纹上方6 cm(MN4)、肱骨内上髁上方4 cm(MN5)、肱骨中点(MN6)等六个位点进行检测。③在治疗前后，使用Fugl-Meyer量表对两组肢体运动功能进行评价。Fugl-Meyer量表[7]由患侧肢体反射活动、伸肌协同运动、屈肌协同运动等组成，上肢部分总分66分，下肢部分总分34分，得分越高，患侧运动功能越强。④在治疗前后使用Barthel评分评估两组自理能力，QOL量表评估生活质量。Barthel评分[8]包括穿衣、修饰、洗澡、日常进食等方面，总分100分，得分越高，自理能力越强。QOL量表[9]由自我认知、家庭关系、心理状态、工作经济情况、社会角色等多方面组成，总分100分，得分越高，生活质量越高。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组周围神经电生理学比较观察组和对照组治疗前后胫神经及腓总神经SCV、MCV均低于健康组(P<0.05)。观察组和对照组治疗前胫神经及腓总神经SCV、MCV比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组治疗后胫神经及腓总神经SCV、MCV较治疗前均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 三组周围神经电生理学比较 (m/s)

2.2 三组周围神经形态学比较观察组和对照组治疗前后偏瘫侧MN各位点宽度均低于健康组(P<0.05)。观察组和对照组治疗前偏瘫侧MN各位点宽度的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组治疗后偏瘫侧MN各位点宽度较治疗前增大，且观察组大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 三组周围神经形态学比较 (mm)

2.3 两组治疗前后肢体运动功能比较两组治疗前上肢及下肢运动功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后上肢及下肢运动功能评分较治疗前均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肢体运动功能比较 (分)

2.4 两组治疗前后自理能力及生活质量比较两组治疗前Barthel评分、QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Barthel评分、QOL评分较治疗前均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后自理能力及生活质量比较 (分)

3 讨论

脑卒中患者因为脑及相关部位的神经损伤，往往出现后遗症。偏瘫是以自主运动协调功能损伤、关节痉挛、肌力衰减为特征的运动神经元损伤，是脑卒中后遗症中较为常见的病症[10]。脑卒中偏瘫严重影响了患者的患肢运动功能及生活质量，采取有效的治疗方法有利于改善患者预后。

研究[11，12]证实，脑卒中偏瘫患者患侧会出现周围神经功能异常及损害。临床研究[13，14]发现，脑卒中偏瘫患者会出现中枢神经损伤，损伤的中枢传导通路会导致周围神经系统损伤，进而导致周围神经传导的速度出现显著变化。神经传导速度是临床评估神经电生理学的重要指标，能够充分反映神经纤维的功能和结构。临床常使用SCV、MCV评价神经传导速度。本研究发现，观察组和对照组胫神经、腓总神经SCV、MCV均低于健康组，说明脑卒中偏瘫患者周围神经电生理学发生了变化，这与上述研究结果一致。此外，观察组治疗后胫神经、腓总神经SCV、MCV均高于对照组，提示超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗能够显著提升脑卒中偏瘫患者胫神经、腓总神经SCV、MCV。超声电刺激能提高受损神经元的兴奋性，有利于大脑皮质形成相应兴奋灶，建立新的神经突触、重塑传导通路，提高运动和感觉神经传导速度。

多项临床研究[15～17]发现，脑卒中偏瘫患者周围神经的髓鞘厚度及神经纤维直径均减小。这可能是因为，脑卒中患者大脑皮质及神经纤维损伤后，使小脑、黑质、丘脑等部位神经元出现变性，最终导致运动功能损伤。此外，中枢神经损伤会影响轴浆运输对神经纤维的营养作用，也会使神经纤维变性。脑卒中偏瘫患者受损的中枢神经系统会使周围神经出现适应性变化，只有更加菲薄及纤细的神经纤维才可以确保神经传导冲动正常进行。本研究中观察组和对照组治疗前后偏瘫侧MN各位点宽度均低于健康组，表明脑卒中偏瘫会改变患者周围神经形态学。本研究还发现，观察组治疗后偏瘫侧MN各位点宽度大于对照组，表明超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗能够改善脑卒中偏瘫患者周围神经形态。超声电刺激治疗将生物电超声作用于患侧，通过电刺激将神经促通信息反馈于大脑，在不断刺激的过程中神经功能得到重建。

曹娟娟等[18]研究发现，脑卒中患者肢体功能恢复时间长达1年，但病后3个月内却是开展功能康复训练的最佳时机，尽早进行肢体功能恢复训练有利于降低肢体运动功能障碍。本研究中观察组治疗后上肢及下肢运动功能评分均高于对照组，提示超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗有利于脑卒中偏瘫患者的肢体运动功能恢复。目标设置理念下康复训练治疗通过正确摆放肢体，避免关节压伤。护理人员对患者的患肢进行按摩，能够调节瘫痪肢体血液循环，有利于加快运动功能的恢复。此外，目标设置理念下康复训练治疗对关节进行被动及主动活动，通过牵引肌肉、平衡训练，改善关节软骨的生理功能。

本研究中观察组治疗后Barthel评分高于对照组，说明超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗能够提升脑卒中偏瘫患者的生活自理能力，这是因为，目标设置理念下康复训练治疗注重帮助患者进行拿取物品、穿衣、吃饭、洗脸等精细训练，有利于患者进行自我管理。本研究还发现，观察组治疗后QOL评分高于对照组，表明超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗能够改善脑卒中偏瘫患者的生活质量。脑卒中偏瘫患者常出现抑郁、悲观、焦虑等负面情绪，导致患者不配合接受治疗，严重影响患者生活质量。目标设置理念下康复训练治疗注重患者心理护理，能够提升患者康复意愿，帮助患者以积极、乐观的心态接受康复治疗。同时，目标设置理念下康复训练改变了患者肢体运动功能及自理能力训练的配合度，也有利于提高生活质量。

综上所述，在脑卒中偏瘫患者的治疗中，超声电刺激结合目标设置理念下康复训练治疗能够改善患者周围神经电生理学及形态学，促进肢体运动功能恢复，提升自理能力，改善生活质量。