刘梦雪，王 曼，黄克力，范 丹，3b，雷 迁，3b，魏新川，3b

(1.川北医学院研究生院，四川 南充 637000；2.电子科技大学医学院生物工程系，四川 成都 610054；3.四川省医学科学院·四川省人民医院 a心外科；b麻醉科，四川 成都 610072)

医学上通常将海拔2500米以上定义为有临床意义的高原。在高原地区，动脉血氧饱和度(SpO2)降至95%以下[1]。长期在缺氧环境生活的人群，机体各系统产生明显的改变，与平原患者相比，麻醉管理有许多不同之处。本研究通过回顾分析世居高原心脏患者的围术期资料，总结麻醉管理要点，以期减少患者早期并发症危险因素，提升患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年1月至2018年12月在四川省人民医院心脏外科行心脏手术的患者101例，纳入标准：①世居地海拔>2500米，患者出生成长于该地或居住时间超过六年[2]；②采用静吸复合全身麻醉；③需打开心包，行体外循环和升主动脉阻断。排除标准包括：未行体外循环者、急诊手术者、病历资料不全者。其中男31例，女70例；年龄(38.6±17.8)岁；体重指数(BMI)(21.9±4.3)kg/m2，世居地海拔(3166.1±454.0) m。其中合并高血压病11例(10.9%)，糖尿病1例(1.0%)，脑梗死5例(5.0%)，心力衰竭3例(3.0%)，慢性阻塞性肺病1例(1.0%)。左室射血分数(LVEF)(64.8±8.5) %。其中瓣膜置换或成形48例(47.5%)，房/室间隔缺损修补术(ASDR/VSDR)40例(39.6%)，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)1例(1.0%)，主动脉置换7例(7.0%)，其他5例(5.0%)。

1.2 方法所有患者均采用静吸复合全身麻醉，行桡动脉穿刺监测有创动脉血压，置入三腔中心静脉导管监测中心静脉压。记录术前(T1)、体外循环结束(T2)、手术结束(T3)的Hb和乳酸(Lac)值，手术前后PH情况和脑钠肽(BNP)浓度。记录所有患者的围术期资料，并根据患者是否发生术后早期并发症(术后30天内发生的并发症)将患者分为并发症组和无并发症组。并发症包括：恶性心律失常(引起循环波动、需药物或电复律)、心跳骤停、再次开胸止血、脑梗死(CT或MRI诊断)、需透析的急性肾功能衰竭(RIFLE[3])、低心排综合征(心指数< 2.0L/(min·m2)、收缩压< 90 mmHg，伴低灌注和低血容量的表现[4])等。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0软件统计处理。正态分布计量资料以均数±标准差形式描述，组间比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数(百分比)描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。危险因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中Hb、Lac、BNP变化T2患者Hb较术前下降，同时Lac升高，T3患者Hb升高、Lac下降，术后诊断PH患者减少(P<0.05)，术后BNP轻度升高。见表1。

表1 手术前后Hb、Lac、PH和BNP比较 (n=101)

2.2 并发症危险因素分析9例(8.9%)患者出现术后早期并发症，其中1例低心排综合征患者死于心源性休克。单因素分析表明并发症组和无并发症组在高龄、NYHA(III～IV级)分级、肌酐、手术时间、CPB、阻断时间等方面差异有统计学意义(P<0.05)，无并发症组术后转归优于并发症组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的资料比较

2.3 并发症危险因素Logistic回归分析高龄是发生并发症的独立危险因素，β值-2.965，waldχ2=8.671，标准误1.007，OR：0.052，95%CI：0.007～0.371，P=0.003。

3 讨论

与平原地区人群相比，长期处于低压缺氧状态的世居高原患者产生适应性变化。骨骼肌肉系统的改变对麻醉管理影响不大，但呼吸系统和循环系统的一些变化值得重视。例如，在高海拔地区，由于肺部缺氧，导致缺氧性肺血管收缩，这表现为肺动脉高压。同时，血红蛋白水平随着海拔高度而稳步上升，增加Hb会增加全身氧含量，但是升高的Hct水平会增加血液粘度，改变血液流变学，降低心输出量和氧气的输送，因此，高原患者的麻醉管理需要根据其自身病理生理变化进行调整。

心脏术后死亡主要与患者本身危险因素(95.8%)相关，如年龄、肾功能损伤、胰岛素治疗的糖尿病以及慢性肺疾病等[5，6]。Logistic回归分析的结果显示仅高龄为患者术后早期并发症发生的危险因素，表明术前积极改善患者本身危险因素、术中根据患者自身高海拔病理生理特点进行有效管理，有利于减少患者发生早期并发症的危险因素。

3.1 血红蛋白浓度久居高原的人群对低压缺氧环境产生代偿，呈现促红细胞生成活动和Hb浓度增加的表现。因此，世界卫生组织建议根据海拔对高原人群贫血进行校正，范围从海拔1000米(在原标准上加0.2 g/dl)到4500米(在原标准上加4.5 g/dl)[7]。但也有报道指出，根据海拔高度校正Hb可导致校正过度，引起贫血、红细胞增多症和慢性高山病的错误分类[8]。盲目纠正贫血致使红细胞压积升高会增加血液黏度、降低心输出量和氧气输送，导致慢性高山病和血栓形成的概率增加[9]。

本研究患者在校正前后分别诊断中重度贫血患者10例和27例。评估患者的贫血表现和心功能后，5例重度贫血患者术前输血治疗，所有患者术中根据Hb、出血量、Lac、经食道超声心动图判断心功能综合考虑是否输血，置入漂浮导管的患者根据SvO2评估患者氧供需状态，同时使用自体血回收减少异体输血和输血并发症。术后SpO2不稳的患者，结合血常规检查，排除肺部感染、心功能不全加重等因素后输血治疗，积极改善氧供。表1中的Lac变化说明患者的组织氧合改善，输血是合理有效的。

对于世居高原患者术中Hb应该维持在何水平并无定论，应该根据患者术前Hb水平、氧供需状态和相关监测指标综合考虑进行个体化管理，如SpO2、动脉和混合静脉血氧饱和度、脑组织氧饱和度、体外循环回路动静脉血氧饱和度等，这些监测有助于个体化的Hb管理，及时发现缺氧状态。

3.2 肺动脉高压麻醉和手术与PH患者显著增加的死亡率有关，这主要是由于右心衰竭，心律失常，术后低氧血症和心肌缺血所致[10]。本组患者术前诊断PH58例，其中轻度45例，中重度13例。轻症患者无需特殊处理，但要注意避免加重PH的危险因素。中重度患者除了避免危险因素外，还应进行积极进行降低肺动脉压的治疗，如限制液体入量、输注红细胞悬液改善携氧能力、波生坦降压等。

PH患者麻醉策略是减少增加肺血管阻力的因素(如心肌缺血、低氧血症、高二氧化碳血症、低体温等)和维持右心输出量。诱导前评估气道，充分预给氧，根据ETCO2、气道压、血气结果调整呼吸参数，避免缺氧性肺血管收缩、高碳酸血症、酸中毒和气道高压。术中注意体温监测。需注意的是，心律失常也是PH的并发症之一。因此，术前重视心律失常的纠正，术后予以足够的镇痛，注意患者氧合情况，以便及时发现和控制术后心律失常。本研究58例PH患者术前17例合并心律失常，术后1例室颤合并PH患者，PH对症处理后恢复窦性心律。术后诊断PH患者数量减少，说明麻醉过程平稳，未使患者PH恶化，BNP相较于术前仅轻度升高，提示患者总体心功能稳定。

四川盆地毗邻青藏高原，由于医疗技术发展的不平衡，大量高原地区患者需要到低海拔的四川盆地行手术治疗。熟悉高原患者的病理生理，制定个体化的麻醉方案，可提升患者手术麻醉的安全。