康中琴，宋敏，吴晓英

(重庆医科大学附属永川医院，重庆)

0 引言

外科手消毒是指手术人员术前用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，我国原卫生部2009 年颁布实施的《医务人员手卫生规范》对外科手消毒的原则和方法提出了总的要求[1]，但临床执行的依从性较差，有报道[2,3]外科手消毒执行过程中仍存在很多问题，手术室分区将洗手池均设在手术间外，无人监督，如何保证手术人员外科洗手的质量、控制手术切口感染率，保证手术患者的安全。近年来，数字化视频监控系统已渗透于手术室管理系统[4]，笔者结合自己医院的实际情况，采用系列综合干预措施对实习医学生外科洗手进行干预，取得了良好结果。现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 调查对象

将该院手术室2018 年7-8 月部分外科实习医学生作为干预前组，采用远程数字化视频监控共计观察102 人，其中实习医生67 人，实习护士35 人。将该院手术室2019 年2-7 月部分实习医学生作为干预后组，亦采用数字化视频监控共计观察115 人，其中实习医生81 人，实习护士34 人。仅干预后组知晓被视频监控观察。干预前后观察实习医生、实习护士人数比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 调查对象分类

因摄像头分辨率限制，无法进行人脸识别，为确保视频监控观察数据合理有效，本研究将根据实习生着装区分实习医生与实习护士，根据手术室规定，实习医生佩戴绿色布帽，实习护士佩戴花布帽子。

1.2 方法

1.2.1 设备

该院于2018 年6 月为手术室四个洗手槽各配置一个摄像头，摄像头终端连接院感科观察人电脑，采用数字化视频监控实时观察或通过视频回放观察手术人员外科洗手情况。

1.2.2 观察人员

视频监控观察人员1 名，为医院感染控制科专职人员、该外科手消毒微视频制作者与外科手消毒操作者，且具有手术室工作经验20+年，担任手术室实习护士及规培护士带教工作10+年；手术室外科洗手现场观察人员1 名，为手术室院感兼职人员。

1.2.3 前期准备

观察前与手术室院感兼职人员一起观看笔者自制的外科手消毒微视频，随机选取外科洗手部分作为数字化视频监控观察项目，包括着装：洗手衣扎进洗手裤内、衣袖卷至上臂下三分之一，洗手方法：六步洗手中要求每一部位揉搓十次和手臂(前臂-肘-上臂)采用螺旋式揉搓，揉搓时间：六步洗手≥30秒、手臂≥30秒，冲水方法：水从肘部流下，沥干不甩水，干手方法：先蘸干手包括指缝再蘸干手臂，避免擦手巾回拖；根据外科手消毒的要求制定外科手消毒督查表和评分标准，分别为着装10 分、洗手方法35分、揉搓时间35 分、冲水方法10 分、干手方法10 分。

1.2.4 培训及考核方式

笔者在完成对2018 年7-8 月视频监控外科洗手情况分析后，于2018 年8-12 月采用笔者2017 年制作的外科手消毒微视频对实习医生护士进行外科手消毒培训。培训完成后，由手术室院感兼职人员与院感科视频监控观察者按照制定的外科手消毒督查表和评分标准对干预前、后组实习生进行外科手消毒操作考核评分(干预前组采用视频回放、干预后组采用实时监控评分)。院感科观察人员通过数字化视频监控实时进行督查，不合格者由观察人员立即电话通知手术室院感兼职人员进行现场整改或再培训。

1.3 统计学分析

采用SPSS Statistics 17.0 统计软件对数据进行统计学分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后外科洗手合格人数比较

经过一系列综合干预措施，该院实习医生、护士外科洗手得到了规范，合格率由75.49%升到87.83%，干预前后合格率差异具有统计学意义(χ2=5.580，P＜0.05)。见表1。

表1 干预前后外科洗手合格人数统计分析

2.2 干预前后实习医生外科洗手正确人数比较

干预后组实习医生外科洗手着装、六步洗手及手臂清洁、手臂揉搓时间较干预前组具有统计学意义P＜0.05。见表2。

表2 实习医生外科洗手正确人数干预前后统计分析

2.3 干预前后实习护士外科洗手正确人数比较

干预后组实习护士手臂揉搓方法与时间较干预前组具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 洗手护士外科洗手正确人数干预前后统计分析

3 讨论

3.1 采用自制外科手消毒微视频培训的可行性

我国原卫生部2009 年颁布实施的《医务人员手卫生规范》仅对外科手消毒的原则和方法作出要求，未制定具体的执行细则，例如，对外科洗手的具体方法以及每个步骤的揉搓时间等皆未作具体规定[5]。胡悦宏等[6]研究表明，洗手时揉搓5 次、10 次和15 次均能达到外科洗手的要求，所以该视频制作选择揉搓10 次，同时，该院没有对新进医生、进修医生、规培医生和实习医生的外科手消毒进行集中培训与考核，相关培训均采用各科室培训或老师徒弟间的传帮带模式，导致外科手消毒过程没有统一的操作要求及标准。

针对这一现状，该外科手消毒微视频对外科洗手的方法和步骤进行了细分，分别从着装、六步洗手和手腕手臂的清洁、冲水方法及干手方法四个部分对手术人员外科洗手过程进行规范和要求[7]。该院自制的外科手消毒微视频根据该院手术室外科洗手的设施设备和洗手用物设计拍摄，具有细化的统一的操作要求及标准。采用该外科手消毒视频进行培训，一是能够让参加外科洗手的人员更快、更好地适应洗手场景，再者视频教学的形式形象生动、表达更直接，三是通过制定统一标准，方便大家在进行外科洗手的过程中自查及相互监督；有研究证明，医学生也需要积极的引导，需要榜样力量[8]，所以，这个视频对医学生同样具有很好的作用。

从观察结果可以看出，对于未进行统一外科手消毒培训的实习医生，经过该院自制的外科手消毒微视频培训后，干预后组在外科洗手着装、六步洗手及手臂清洁、手臂揉搓时间方面操作正确率大幅上升，与干预前组对比均具有统计学差异。由此可证明，采用统一的外科手消毒视频进行培训对提高外科手消毒正确率、预防手术部位感染、保障医疗安全至关重要。王秀慧[9]的研究也证实，外科消毒培训视频的应用可提高外科洗手正确率。

3.2 实时视频监控对外科手消毒的有效督促

外科手消毒分为外科洗手与手消毒两步。该院将手消毒剂安置于手术房间内，外科手术人员手消毒过程有巡回护士、麻醉医生、其他医务人员以及手术患者在场，手消毒的依从性普遍较高；而洗手池设置在手术房间外独立的区域，外科洗手过程相对独立、无持续监督，出现依从性较低的现象。

本研究中综合干预措施的数字化视频监控恰好解决了外科手消毒全过程的具体步骤及操作难以有效监督的问题，通过数字化视频监控对每个洗手池进行灵活机动、无缝隙实施监管，及时、全面发现存在的问题，同时还能够避免院感专、兼职人员到手术室现场督查过程中出现“霍桑效应”，减少部分外科手术人员被观察则按标准要求操作、未被观察便随意操作的情况[10]。利用数字化视频监控及现场纠错相结合的方式，可使观察结果更加真实、客观。本研究结果表明，手术室实习护士干预前后的观察数据仅手臂揉搓方法、时间具有统计学意义，即在持续、统一的外科手消毒微视频培训前提下，实时视频监控可提高洗手护士外科洗手的依从性和正确率，规范外科手消毒的步骤及具体操作。同时，实习医生在外科洗手过程中手臂揉搓时间的正确率亦具有统计学意义，可佐证实时数字化视频监控对提高外科手术人员外科手消毒的依从性和正确率起到有效督促作用。

利用视频监控可完成持续监管，让每一个进行外科洗手的手术人员都成为了视频主角，知道有一双电子眼时时在督查自己操作行为，杜绝侥幸心理、回避现象，严格按标准执行，利用“21 天效应”，继续强化外科洗手的标准步骤及操作要求，提高外科手消毒过程的自查纠错、自律改进，最终形成规范化、标准化操作习惯[11]，减少外科手术部位感染，降低医院感染的风险，提高医疗质量。俞桂珍等[12]人的研究也证实，在科学培训的基础上，持续有效监管是保证外科手消毒正确率的有效手段。