丁慧慧，施琳颖，李艳辉，谢婷婷

（中国人民解放军南部战区总医院，广东广州，510010）

随着现代医学的不断发展，医学健康领域已跨入个性化精准医疗时代。 输血医学也从过去的全血输注发展到了成分血输注，如血浆、红细胞悬浮液、血小板等血液制品的出现，极大地丰富了输注血液制品类型［1］。作为现阶段临床实施抢救和治疗重要手段的输血， 在救治患者的同时也可能引起不同程度的输血不良反应。 输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了与输血相关的、用原来疾病不能解释的异常表现、新的症状和体征［2］。输血质量管理直接关系到患者的生命安全，加强输血安全质量管理至关重要。 安全输血是医、护、技共同完成的一项治疗任务，参与人员包括医院、供血单位、患者和献血者。 护士是输血治疗实施过程中最后一步的执行者， 对安全输血起着重要作用［3］。 目前，关于输血不良反应的研究多集中在一家医院［4-7］或一个地区［8-9］的 调查研究，相关的 系统总结的文章较少。 本文将通过对发生输血不良反应的类型、影响因素和采取的护理对策进行概述，旨为制订输血护理安全的管理方法提供依据。

1 输血不良反应的类型

根据输血不良反应病情发生进展时间的不同分为即发型输血反应和迟发型输血反应。 即发型输血反应是指发生在输血后24 h 内的输血不良反应，包括发热反应、过敏反应、溶血反应等。 迟发型反应是指输血24 h 以后、几天、十几天甚至几十天后发生的输血不良反应， 迟发型输血反应包括输血传播性疾病、血栓性静脉炎、输血后紫癜、移植物抗宿主病等［10］。

1.1 即发型主要输血反应

1.1.1 发热反应 发热反应主要因供者血液中的免疫复合物或免疫活性细胞输入患者体内刺激内源性热原质（细胞因子） 所致，也可由细菌污染性输血反应引起［10］。 文献报道［11］，发热是最常见的输血反应，发生率可达35%以上。 其主要表现为患者在输血期间或输血后2h 出现体温升高＞1℃， 伴有头痛、头晕、焦躁和肤色渐红等症状，严重者可导致高热、抽搐等。

1.1.2 过敏反应 过敏反应多由供血者或受血者血浆中IgE 引起，抗体与抗原结合引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，继而出现过敏反应［12］。 主要表现为皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒及血管神经性水肿等症状，部分患者可伴有腹痛、腹泻、恶心呕吐等胃肠道症状。 症状严重者可发生喉头黏膜水肿、过敏性休克、呼吸困难等。 过敏反应是输血不良反应最为常见不良反应。 温程荣等［13］对72 例临床输血不良反应进行回顾性分析，结果显示，过敏反应占输血总不良反应的68.06%，该结果与姚中吉等［14］报道的一致， 并且血浆出现输血不良反应最为常见。 原因可能是血浆血制品中可能含有异体血浆蛋白［15］，另外，可能与新鲜冰冻血浆在制备及储存过程中，白细胞活化产生组胺、白三烯等生物活性物质从而引起过敏反应［13］，还有也可能与受血者的过敏体质相关［14-15］。

1.1.3 溶血反应 急性溶血反应主要是由输注不同血型血液导致，由IgM 抗体引起，体内存在红细胞抗体与输入红细胞形成抗原抗体复合物， 抗原抗体复合物激活了受血者血液中的神经内分泌、补体及血液凝固系统， 数分钟内细胞膜被补体复合物溶解发生细胞毒性反应，从而发生溶血反应［16］。其分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应。 急性反应主要表现为寒战、发热、血压降低、酱油色尿和弥散性血管内凝血等。 慢性溶血反应一般发生在输血24 h 后发生， 主要表现为输血后2～3d 出现低热、黄疸和血红蛋白尿等，大多数是由IgG 类抗体引起， 以Rh 血型系统的不规则抗体为最常见。 2020年王文婷等［17］报道了1 例浆细 胞白血病患者2 次输血后发生急性溶血性输血反应成功救治的报道，交叉配血结果显示，患者输血前后与献血员交叉配血结果均相合， 输血前后患者与供血者均为A 型RhD 阳性。 原因可能与患者所患的疾病为浆细胞白血病，产生大量异常IgG，异常的IgG 吸附于红细胞表面；患者曾采用大量使用头孢类抗生素进行治疗，药物与红细胞膜结合，使膜的抗原决定簇发生变化， 非免疫性地吸附蛋白质［18-19］；也有可能既往有慢性隐性溶血史，当输注异体红细胞后加重其溶血反应等。 因此，在进行输血时，要充分评估患者的疾病史、输血史及用药史等可能导致溶血反应的诱因。

1.1.4 肺损伤 输血相关急性肺损伤是指患者在输血后数小时出现非心源性肺水肿， 表现为输血后出现发热、低氧血症或急性呼吸窘迫综合征，是一种引发急性肺水肿的严重输血不良反应［10］。 输血相关急性肺损伤的致死率为5%～10%［20］， 危重患者输血后发生输血相关急性肺损伤的风险明显增高，死亡率高达60%［21］。 李捷等［22］报道了1 例输血相关急性肺损伤的分析报告， 该患者是在输血期间突然发生急性呼吸窘迫综合征并伴低氧血症，立即停止输血、给氧，气管插管呼吸末正压辅助通气，经抢救患者症状缓解。 因此，在输血过程中，护理人员要密切观察患者病情变化，如发生相关急性肺损伤立即停止输血， 协助医生采用无创性持续气道正压通气及采用肾上腺皮质激素等药物，以抑制抗原抗体反应，从而改善患者肺循环。建立完善的血液预警系统和输血不良事件报告体系，对输血不良事件进行血源追踪、全程监控及及时上报，是防治输血相关急性肺损伤的重要措施，对保证临床输血安全具有重要作用。

1.2 迟发型输血反应

1.2.1 输血传播性疾病 输血传播疾病是指献血人员，在对血液采集中出现病原性微生物，在输血过程中，导致输血人员感染出现疾病［10］。 常见有病毒性肝炎（主要为甲型、乙型）、梅毒、疟疾等。 ①肝炎病毒感染是输血后经血途径传播病毒中， 感染数量最多、发现最早的病毒［23］。 古醒辉等［24］对深圳市无偿献血者37 669 例血液标本进行HBs Ag 筛查，结果显示，无偿献血人群中HBs Ag 酶免确证阳性率为0.63%（236/37 669）。 丙型肝炎在我国献血者人群中抗丙肝病毒抗体（抗-HCV）流行率近1%，但输血后丙型肝炎的慢性化率可达到50%，是肝癌发病原因之一［25］。 ②梅毒也可以通过输血传播。 文献报道［26］，无偿献血者中梅毒感染的比例在逐年升高。 一项关于2001年—2015年我国医疗机构手术前和受血前临床患者梅毒阳性率的Meta 分析结果发现［27］，我国术前/受血前患者梅毒阳性率高达1.1%，提示术前/受血前患者梅毒阳性率处于较高水平， 原因可能是因为老年人在术前/受血前患者人群中所占的比例较大有关。 因此做好术前/受血前患者群体特别是老年患者的梅毒筛查工作，及早发现梅毒感染患者，降低院内医源性梅毒感染和医疗纠纷的发生。 ③由于患过疟疾的患者血中可能还带有疟原虫， 因此如输患过疟疾患者血液可能会得此疾病。 但由于血液在4℃冷藏2 周后，疟原虫不能存活，从而减少了疟疾的传播［25］。但对于高疟区或到过高疟区旅行的献血者要进行严格检查， 确认其没有患过疟疾时方可同意其献血。

1.2.2 输血后紫癜和继发性血色病 输血后紫癜发生的机制是患者体内血小板抗体与输注的小板抗原结合，形成抗原抗体复合物，使血小板破坏［28］。发生输血后紫癜患者可表现全身皮肤瘀点瘀斑，并且血小板下降［25］。 因此应输注血小板抗原相配合的血液。 继发性血色病是由于长期大量输血的患者， 其红细胞中铁离子过量沉积于体内实质细胞，使多处组织受累及皮肤色素沉着［28］。 因此，降低继发性血色病发生需尽量减少红细胞输注，同时去铁治疗。

1.2.3 移植物抗宿主病 移植物抗宿主病是指免疫低下患者不能识别输入血液中具有免疫活性的淋巴细胞，使其在体内植活、增殖，对自身组织器官进行攻击的一种致命性输血反应。 异基因造血干细胞移植是治疗骨髓衰竭性疾病、 血液肿瘤及部分先天性及代谢性疾病的有效手段。 据统计，2008年至2016年我国共进 行21 884 例造血干细胞移植，其中异基因造血干细胞移植16 631 例［29］。STRONG 等［30］报道，移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植后主要的并发症和致死原因，有40%～60%患者移植后发生Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病，80%会发生慢性移植物抗宿主病，总死亡率可达15%。 移植物抗宿主病可导致肠道、皮肤等多个器官及组织受损，其中肠道受损可引起恶心呕吐、严重腹泻等消化道出血等症状， 是移植后早期患者发生营养不良的独立危险因素［31］。 患者营养不良状况同样影响肠道移植物抗宿主病发生及病情进展， 二者间形成的恶性循环直接对移植后患者生命产生威胁。

2 输血不良反应的影响因素

2.1 输注不同血液类型

引起输血不良反应的因素复杂多样，输注不同类型的血液制品，输血反应发生率也有所不同。 黄光桃等［32］对310 例发生输血反应的调查发现，输注血液制品中引起输血不良反应发生率最高的血液类型为血浆，其次为红细胞。 黄爱群等［33］，对共3 505 例接受了12 672 次输血患者的资料进行了分析，结果发现，不同血液制品的输血不良反应发生率不同， 血小板输血不良反应发生率为1.21%，红细胞悬液为0.53%，血浆为0.22%。 主要原因是血小板表面存在特异性抗原及相关抗原， 在初次输注血小板时， 血小板受血者在体内产生血小板同种抗体，当反复输注具有相应抗原的血小板时，其能与受血者体内抗体产生免疫反应而产生输血不良反应［34］。 以上结果提示，临床上当输注血小板、血浆时，要密切观察其不良反应发生情况，做到及早发现及早处理。

2.2 不同疾病类型

李德应等［35］，对218 例输血不良反应的患者资料进行回顾性分析，结果显示，输血不良反应发生率最高的前3 个科室是儿科、产科、肿瘤科。 儿科输血不良反应主要为输注血小板引起的过敏反应（占81%）。 原因可能与新生儿处于生长发育阶段，尤其是免疫系统发育还处于未成熟阶段有关［36］。产科患者发生输血不良反应可能与产妇患者的特殊性有关，李德应等［35］研究发现，特别是有过输血史或妊娠史的产妇更容易发生输血不良反应，原因可能是患者输血或妊娠后产生了相应的抗体［36］。唐聪海等［37］调查发现，不同疾病类型输血不良反应发生率不同， 其中血液疾病患者输血不良反应发生率较高，（占2.56%），其次为免疫性疾病（占1.48%）和肿瘤疾病（占1.28%）。 有较长时间输血史是输血不良反应的高危因素之一， 再加上患者血液系统受损，从而使患者输血风险增加。 因此，在输血护理中，对于存在高危因素的患者，应严密观察输血不良反应，尽早发现问题尽早处理。

2.3 输血次数及发血至开始输血间隔时间

唐聪海等［37］发现，血液疾病患者输血不良反应发生率较高的原因与患者需要长期输血的因素相关。 张艾佳等［38］调查研究发现，输血不良反应的发生与输血次数相关， 多次输血患者比初次输血患者发生不良反应的几率更高。 这是由于初次输血后体内产生同种异体抗IgA 抗体，再次接受输血后触发抗原抗体反应， 多次输血导致患者体内产生了血浆蛋白抗体和白细胞抗体， 从而引起发热或过敏反应。 输血过程中的任何时间段均有可能出现不良反应。 温程荣等［13］调查发现，各种输血不良反应发生时间以输血开始2 h 后最为常见，占输血不良反应的45.83%。刘亚梅等［39］调查发现，取血至输血间隔＜30min 输血不良反应发生率为32.7%， 明显比取血至输血间隔≥30min 的不良反应发生率67.3%低。 因此，加强血液运输冷链的管理，取血时每次只取一袋，保证每袋血在30 min 内进行输注为减少输血不良反应的必要措施。

2.4 护理安全管理

输血治疗实施过程中护士是最后一步的具体执行者，对安全输血起着重要的把关作用。 康从越等［40］研究结果显示，输血流程中人为差错占输血相关差错的50%。 娄颖等［41］在移动护理信息系统实施前对输血护理质量进行调查分析， 发现血制品取回后30 min 内输注率85.8%、 输血前15 min巡视执行率83.9%；彭敏等［3］在实施输血护理安全措施前的调查结果显示，输血双人核对率为92.8%（181/195），血制品从血库取血后30min 内输注、在4h 内输完为89.7%（175/195），因此，加强输血管理是护理安全管理的重中之重。 输血相关记录可客观、完整、连续地记录了血液制剂从入库到临床输注的各个环节，是输血护理中不可或缺的一部分。彭敏等［3］对输血护理记录中存在问题进行调查总结， 发现在185 份输血病历中有97 份输血护理记录存在问题。 黄悦兰［42］对120 例患者输血护理记录进行总结分析，结果显示，输血护理记录合格率为86.67%。

3 对策

3.1 对症治疗

①发热反应往往在输血过程中发生，减缓输血速度，采用温水或酒精擦身等物理方法降温，必要时应用解热镇痛药或糖皮质激素进行处理［33］。 输血前过滤血液中的致热原、 白细胞及其碎片可以预防其发生。 为避免细菌污染引起发热反应，预防措施是采血、 输血器具和制剂的制备过程做到无致热源， 严格按照无菌操作原则进行采血和输血处理。 ②过敏反应症状较轻时可减慢输血速度，应用抗过敏药物及时脱敏治疗；中重度反应者，立即停止输血，采取相应的对症处理措施，静脉滴注氢化可的松或地塞米松等抗过敏药物［33-36］，呼吸困难者给予氧气吸入， 严重喉头水肿者进行气管插管切开，循环衰竭者给予抗休克治疗，并监测生命体征变化。 对于存在过敏史者，输血前30 min 肌内注射或口服抗组胺药， 并且避免输注存在过敏史献血者的血液， 提倡自体输血可以预防此类不良反应的发生。 对于输血次数较多者，输血前应检查血清抗体，确认其有无抗免疫球蛋白抗体，对有输血史或妊娠史的患者应尽量避免输血［37］，必须输血时应尽量输注洗涤红细胞或对血液制品滤白处理，以防止输血不良反应发生。 ③随着医学检验技术的不断提高， 血型不融合所致的溶血性输血不良反应极少发生［36-37］，一旦发生，可危及患者生命，发现时应立即停止输血，严密监测患者生命体征，实施抗休克、预防肾功能衰竭等对症治疗措施。

3.2 加强输血护理质量管理

护士作为临床输血的具体执行者，加强输血安全管理，是护理质量控制的重要内容。 黄金凤等［43］通过分析影响输血护理质量因素并对输血关键环节流程进行修订，实施基于1M3S 的PDCA 循环管理 质量改进措施，结果显示，该质量管理方法可有效降低输血不良反应发生率。 1M3S 护理质量管理体系包括1 个M（Managemet）即关注管理层面的制度完善与规范性，3 个S 即Safety-关注流程措施是否影响患者安全；Skill-关注护士技能培训是否到位；Service-关注影响患者就医体验的服务层面，将1M3S 思维模式运用到PDCA 质量改进工作中，能更加系统全面地关注问题的多个层次和多个方面，避免处理问题的片面性。 杨丽云等［44］通过优化输血不良反应管理制度， 明确输血过程监测环节与指标，构建输血不良反应智能路径，实现输血不良反应工作流程与质量控制的智能路径化、 精细化、规范化，提升了输血不良反应处理的规范性，提高了输血质量管理水平， 降低了输血不良反应发生率。

3.3 预防性的干预

临床输血作为治疗手段用于急性大出血患者的抢救、出血性疾病及慢性贫血的治疗等，但其有利也有弊，由于血液成分的复杂性、患者个体的差异性等原因［45］，引起输血不良反应发生的因素复杂多样的。 预防性护理干预能够针对大量输血患者可能出现的不良反应及风险事件进行评估，并针对评估结果实施不同的护理干预措施， 降低输血不良反应发生率，提升患者输血安全性。 彭敏等［3］建立输血护理安全敏感质量指标， 将其运用于输血质控管理中， 护理管理者按照安全输血质量标准对输血记录进行持续质量管理， 提高输血护理质量，有效保证患者输血安全。 臧红平等［46］设计输血安全核查表并运用到输血安全管理中， 预防了因核查错误或漏项、操作失误而造成的护理缺陷，有效降低输血风险中不良事件发生率， 提高护理质量。 张彦等［47］结合新生儿的特点，设计了输血核查表并应用于新生儿输血护理中， 提高了输血流程执行的准确性及新生儿输血护理质量， 从而保障输血安全。 跟踪方法学是一种全方位、连续性、有针对性的监督考核手段，可动态监测、评估和改进临床护理质 量， 规范护理行为并提高护理质量［48］。 黄悦兰等［42］在输血护理质量管理中实施全程跟踪考核法， 每月组织开展输血护理问题分析和讨论，制订预防处理措施及改进办法，提高输血护理质量，规避输血风险的发生。 闫佳佳等［49］对临床护士安全输血标准知信行现状的调查， 结果发现，临床护士安全输血在态度方面处于良好水平，标准分为86.55 分； 知识处于及格水平， 标准分为70.45 分；行为处于及格水平，标准分为71.58 分，因此需鼓励护士积极学习输血安全新知识， 将良好的态度转化为行为。 提高护士输血不良反应意识和鉴别诊断能力， 加强对输血不良反应知识的培训， 可减少由于工作失误或技术原因造成的输血不良反应［30］。相关学者［42，50］在输血护理质量管理中实施全程跟踪考核法， 定期组织护理人员参与输血护理基础知识与专科知识学习和培训， 以实现护理质量的持续改进。

4 小结

输血便作为一项能够挽救患者生命的治疗措施，在临床上得到广泛的应用。 然而，输血可能会发生多种不良反应，严重时危及患者生命安全，因此安全输血得到了临床护理管理者及临床护士高度关注。 根据输血不良反应病情发生进展时间的不同分为即发型输血反应和迟发型输血反应，最常见的即发型输血反应包括发热反应、过敏反应、溶血反应等； 输血不良反应的影响因素主要包括输血次数、取血至开始输血间隔时间、疾病类型、不同血液类型及输血护理安全管理， 根据输血反应发生情况采取针对性的措施外，应采用先进的、科学的管理方法及预防性的干预策略， 提升输血护理质量管理， 以达到降低输血不良反应发生率的目的。