任金锐，张慧，崔立强，郑月宏

(中国医学科学院北京协和医院血管外科，北京 100730)

内脏动脉瘤(visceral artery aneurysm,VAA)是一种累及腹腔干、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉及其分支的动脉瘤，其破裂和出血发生率高，可危及生命[1,2]。脾动脉瘤(splenic artery aneurysm,SAA)是VAA中最常见的一种，占60%～70%[3]，通常为孤立囊状，好发于脾门附近的血管分叉处，故常位于脾动脉的中到远端1/3处(胃短动脉发出点远端的分叉区)和脾门[4]。SAA是腹部第3位常见的真性动脉瘤，仅次于主动脉瘤和髂动脉瘤[5,6]，在50～59岁的人群中更为常见，其中女性与男性的发病率比值为4∶1[7]。据数据统计，有1/3的VAA患者为多发[8]，而多发SAA多见于门脉高压患者[9]。

1 SAA常见发病机制

真性SAA的发病机制除先天动脉壁发育不全、动脉壁损伤外，通常与脾动脉血流量增加状态有关，如妊娠(特别是多胎)、动静脉瘘和畸形以及门静脉高压[1,8,10,11]。既往研究表明，脾动脉血流增加(动脉瘤形成的易感因素)可导致动脉中膜发生不可逆转的损伤，继而导致管壁肌萎缩和钙化[12]。目前认为妊娠期间的激素变化联合门静脉淤血可破坏动脉结构的完整性，从而导致SAA的发生与进展[8]。而怀孕期间动脉壁内的高流量状态和雌孕激素受体增加可能导致SAA快速生长或更高的破裂风险[13]。有研究证实，SAA在育龄女性中的患病率<0.1%[14]，相比之下，有门脉高压的肝硬化患者患SAA的概率为7%～20%[8]。由于大量门体静脉分流，在等待和接受过肝移植的患者中，有8%～13%会发生SAA，肝移植术后的SAA破裂也并不少见[8,14,15]。

2 SAA诊疗策略

由于SAA发病较为少见，且尚无高质量的随机对照研究，针对SAA治疗策略的选择仍缺乏高级别的临床证据。对于直径>2 cm的SAA，为避免破裂事件发生可行择期手术治疗；若动脉瘤破裂风险较高或动脉瘤直径>正常血管直径2倍，可适当放宽治疗指征；对于动脉瘤<2 cm的育龄计划妊娠妇女，为避免妊娠期动脉瘤增大或破裂，应积极给予相关处理[5]。目前SAA的治疗方式包括传统开放手术、腔内介入治疗以及腹腔镜下切除或钳夹。其中腔内治疗策略主要有3类。(1)覆膜支架置入动脉瘤颈部。该方法可有效维持脾脏灌注，防止脾梗死，但多数情况下由于脾动脉迂曲，放置支架难度较大。(2)经皮介入弹簧圈栓塞，或其他栓塞剂填充囊腔。该方法由于成功率高且并发症发生率低而成为目前SAA治疗的主要方法[5,16-19]。(3)栓塞瘤体近端和远端的分支。该方法须保证瘤体两侧同时栓塞，否则胰腺和胃短动脉等分支仍可通过逆行产生侧支血流，而无法达到腔内隔绝动脉瘤的目的[9]。此外，根据解剖位置SAA可分为近端、中间段、远端三种类型(但三者之间无明确界限)，不同位置SAA治疗方式的选择也不相同。

目前关于SAA治疗的临床研究较少，但在手术时机和手术方式的选择上SAA和VAA的原则大致相同，临床上对于VAA仅在急诊手术和择期手术的治疗方式选择上存有一定争议，即SAA治疗方式的选择原则也尚未达成共识。既往有研究证实，血管腔内治疗VAA的并发症发生率最高达25%，原因主要与暂时性栓塞后综合征及动脉瘤隔离不完全相关[20]。一项关于腔内手术治疗动脉瘤(急诊或择期手术)的研究显示，所有死亡病例均为行急诊修复术的患者[21]。同时Tulsyan等[16]研究也证实了这一不良结局，该研究发现，围手术期(30 d)VAA患者死亡率为8.3%，死亡病例均为需要急诊介入术的患者，但择期介入治疗的患者无死亡病例。因此，SAA明确诊断后，应评估其破裂风险择期行手术治疗，可避免SAA破裂造成的死亡事件。相比之下，择期情况下行腔内治疗的技术优势就显得更为突出，因患者短期并发症发生率及死亡率较低。虽然腔内治疗SAA存在一定的风险，但随着导管技术(如通路、栓塞技术)和装置(如支架移植物、多层液体调节支架)的不断改进，详细评估SAA并选择合适的腔内治疗方法可在一定程度上减少并发症的发生，并且相较于开放手术，血管腔内治疗SAA存在侵入性低、患者术后疼痛减轻、伤口并发症减少、住院时间缩短、恢复正常活动更快以及短期生存质量改善等优点，是SAA的优选初始治疗方法[2,17,19,22]。然而，尚需进一步研究明确血管腔内治疗的远期疗效，且腔内治疗较传统开放治疗花费高，腔内治疗装置相关的成本往往与治疗方法的选择有关[19]。

另一方面，由于脾动脉存在来自胰腺动脉、胃短动脉的侧支供应，为确保瘤体完全封闭，栓塞术常为SAA腔内治疗的首选，包括3种情况：(1)单纯瘤体栓塞；(2)瘤体近端与瘤体栓塞；(3)瘤体近、远端与瘤体栓塞。为减少远端栓塞并发症发生以及提高瘤体栓塞成功率，弹簧圈常作为主要栓塞材料。目前多项研究报道，弹簧圈栓塞术成功率为90%～100%[16-18]，其中一项大型病例系列研究报道发现，主要应用弹簧圈栓塞术隔离动脉瘤的血管腔内介入术成功率为98%，围手术期(30 d)死亡率仅为8.3%[16]。除此之外，对于近端和中间段血管SAA，支架移植物可用于维持主干动脉的灌注，减少远端栓塞并发症，但脾动脉迂曲变异及脾动脉瘤存在多分支时，支架的置入和精准释放会受到限制[18,23]。进行弹簧圈栓塞可能会造成远端脾脏供血不足，但由于脾动脉与胃短动脉、胰背动脉存在交通支，术后严重脾梗死事件发生相对较少。因此，推荐对高危动脉瘤破裂风险患者进行择期脾动脉支架植入术或动脉瘤囊内弹簧圈栓塞术治疗[23]，其中SAA弹簧圈栓塞术适应证范围优于支架植入术。

3 腔内治疗的相关并发症

现阶段已报道的血管腔内治疗的并发症包括手术入路相关问题(如腹股沟血肿、假性动脉瘤和动脉血栓形成)和操作相关并发症(远端血栓栓塞、非靶血管栓塞、弹簧圈移位、终末器官梗死和术中动脉瘤破裂)[24]，其中腔内治疗支架内血栓形成和闭塞是目前临床上最为关注的问题，但关于术后抗凝或抗血小板药物的应用并未达成共识，这就进一步限制了支架移植物在SAA治疗中的应用。SAA弹簧圈栓塞术的主要并发症为脾梗死和动脉瘤再灌注。(1)脾梗死是门静脉高压症或脾门SAA患者的常见并发症[25]，通常可采用疼痛控制治疗[16,18]。有报道显示，行弹簧圈栓塞术的SAA患者中25%～40%会发生脾梗死，可自行缓解且无后遗症[26]。但对于存在脾功能亢进的患者，完全性脾梗死后可能会发生脾脓肿、脾破裂、败血症、脾静脉血栓形成和慢性支气管肺炎，其机制可能与诱导免疫抑制、缺氧组织中的厌氧菌生长、经皮引入外源性细菌，以及通过反向门静脉血流逆行转运肠道病原体等有关[27]。(2)弹簧圈栓塞术患者中有5%～20%会发生动脉瘤再灌注[18,26]，对于此类患者术后需每年行CT或MRI随访评估[27]。

综上，择期腔内治疗有利于避免SAA破裂的发生，SAA腔内介入治疗的方式应根据动脉瘤所处解剖位置及解剖形态进行选择。为预防和积极处理SAA弹簧圈栓塞术相关并发症，术后应定期随访，避免动脉瘤再灌注的发生。总之，目前关于SAA腔内治疗方式的选择、远期治疗效果以及围术期抗凝抗血小板药物的应用尚需进一步研究。