周大勇，黄剑，沈平*，汤尧，赵建廷，李江，沈利明

(南京医科大学附属苏州医院：1血管外科，2肾内科，苏州 215002)

长期血液透析患者发生的下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans of lower extremity,ASOLE)症状严重，进展到下肢重度缺血时死亡率可达50%[4]。 腔内血运重建是ASOLE患者的首选治疗方式[5,6]，但由于长期血液透析ASOLE患者较未行血液透析患者合并糖尿病发生率高，血管壁钙化严重，因此血运重建难度更大[3]。在此我们回顾了2015年1月至2018年12月南京医科大学附属苏州医院血管外科14例长期血液透析合并ASOLE重度缺血患者行腔内血运重建的疗效和并发症发生情况。

1 临床资料

14例患者中男性10例，女性4例，年龄69～86(76.6±5.1)岁，血液透析时间17～91(45.5±19.8)个月。尿毒症原因：糖尿病肾病7例，高血压肾病 2例，肾炎3例，其他2例。血液透析通路类型：自体内瘘 9例，人工血管内瘘 2例，长期管3例。合并疾病：糖尿病8例，高血压10例，明确冠心病4例，脑血管病4例。长期吸烟史3例。术前缺血程度Rutherford分级：4级6例，5级6例，6级2例。病变位于股腘段6例，单纯膝下段3例，多节段5例。非膝下动脉病变泛大西洋协作组织(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)Ⅱ分型： B级3例，C级6例，D级2例。 术中单纯球囊扩张3例，支架置入10例(平均1.9枚)，行斑块旋切1例。

所有患者术前均行下肢CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)，依据CTA资料选择穿刺入路，髂动脉病变首选同侧逆行穿刺，保留对侧股动脉和左侧肱动脉穿刺；股腘动脉病变首选对侧股动脉逆行穿刺；单纯膝下动脉病变选择同侧动脉顺行穿刺。数字减影血管造影(digital subtraction angio-graphy，DSA)下使导管、导丝通过狭窄或闭塞病变段后，腘动脉和膝下动脉病变单纯球囊扩张，髂动脉和股腘动脉病变先给予球囊预扩张，若长段病变或出现限流夹层时置入自膨式裸支架。少数累及腘动脉病变采用斑块旋切装置(TurboHawk，美国Cordis公司)。

术前至少给予阿斯匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗3 d，术后双联抗血小板治疗至少6个月， 继以单药抗血小板治疗。技术成功标准为目标段血管恢复血流，残留狭窄<30%；临床成功标准为临床症状缓解或肢端溃疡愈合。通过门诊、血液透析室或电话随访，随访终点事件包括大截肢(踝及以上截肢)或死亡。随访指标包括技术成功率和临床成功率、技术相关并发症和治疗血管是否通畅。

随访时间3～51(22.4±16.4)个月。随访表明腔内治疗成功率78%(11/14)，失败原因为1例膝下动脉闭塞未开通，2例动脉存在残留狭窄>30%。临床成功率86%(12/14)，8例肢端溃疡中6例愈合或缩小，1例截趾后愈合，1例大截肢。并发穿刺点假性动脉瘤1例，动脉破裂2例。随访期间死亡7例(3例脑卒中，3例心肌梗死，1例感染致多器官功能衰竭)，大截肢2例。

2 讨 论

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是动脉粥样硬化的独立危险因素，当肾病进展至血液透析阶段，周围动脉疾病不仅发生率高，也是死亡的最主要原因[4-6]。ASOLE是处于第3位的动脉硬化性疾病，肢体重度缺血时腔内血运重建为首选治疗方法[7]。本组病例随访结果表明，腔内血运重建治疗长期血液透析患者ASOLE临床成功率86%，但术后截肢率14.3%(2/14)和死亡率50.0%(7/14)高，显著有别于非CKD或非血液透析患者[7,8]。

CKD和终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)是易发生动脉粥样硬化的高危因素，除了与糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等传统因素外，还与其独特的微炎症状态、尿毒症及营养不良等有关[9,10]。美国国家健康和营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)指出血肌酐清除率<60 ml/(min·1.73 m2)者周围动脉疾病发生率达24%，远高于血肌酐清除率>60 ml/(min·1.73 m2)者的3.7%，行血液透析者发生率高达33.0%～ 45.9%[4]。

踝肱指数(ankle-brachial index,ABI)<0.9是诊断周围动脉硬化的可信指标，但血液透析患者由于动脉过于硬化造成可缩性下降，故ABI较其缺血程度普遍偏高。本组病例肢体均为重度缺血，Rutherford分级 5～6级占57.1%(8/14)，但术前测得ABI为 (0.70±0.3)。Leskinen等[11]报道CKD患者ABI升高占23%，ESRD患者ABI升高占41%，故ABI>1.3时需进一步测量趾肱指数(toe-brachial index，TBI)。CKD患者估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<30%时不建议行CTA[4]。ESRD行血液透析患者没有此项限制，少数情况下(如有一定残余尿或碘过敏)可直接行二氧化碳DSA造影。

尽管CKD和ESRD患者周围动脉疾病发生率高，但症状性缺血特别是重度缺血(Rutherford分级>4级)者并不多见。对于间歇性跛行者，建议先通过运动和药物等保守治疗缓解症状[2,12]。肢体重度缺血者采用先保守再血运重建方案、还是积极采用血运重建方案目前仍无定论，先保守治疗的理由是血运重建并不能有效降低截肢率和死亡率，本组病例截肢率和死亡率较高也证明了这个论点。

多数研究已经表明重度肢体缺血患者通过腔内血运重建可有效缓解疼痛症状，促进溃疡愈合[4,5,13,14]。笔者也认为腔内血运重建较外科旁路手术创伤和并发症少[5]，并且疗效确切，重度肢体缺血时应积极选择；同时应高度重视纠正高危因素，并控制合并症，才能降低病死率[4,7]。此外，血液透析患者微循环水平损伤更大，一些新的方法(如血浆低密度脂蛋白清除[15]、基因治疗[3]等)可能是进一步提高疗效的希望。