彭丹，陈国强，童凯，唐丹丹

[1.黄冈市中心医院 检验科，湖北 黄冈 438000；2.湖北文理学院附属医院（襄阳市中心医院） 呼吸内科，湖北 襄阳 441021]

结核性胸腔积液是由结核分枝杆菌通过血行、淋巴及病灶直接蔓延到胸膜引起局部免疫应答，可导致包裹性胸腔积液、支气管瘘及脓胸等并发症[1-2]。目前，结核性胸腔积液的诊断标准是胸腔积液培养出结核分枝杆菌或胸膜活检阳性，但其阳性率较低[3-4]。本研究分析胸腔积液中腺苷脱氨酶（adenosine deaminase,ADA）、白细胞介素-27（Interleukin-27, IL-27）及结核杆菌抗体免疫球蛋白G（tuberculosis antibody immunoglobulin G, TB-Ab-IgG）在结核性胸膜炎中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2017年3月在黄冈市中心医院诊治的102 例胸腔积液患者作为研究对象。纳入标准：①血性癌性胸腔积液患者均经痰、胸水脱落细胞，支气管镜活检、刷检，淋巴结穿刺及经皮肺穿刺病理学检查证实；②结核性胸膜炎患者均经胸部X 射线或影像学检查证实有液性暗区，再经胸水生物化学及常规、胸膜活检和细菌检测结合抗结核药物治疗有效等。排除标准：①合并严重心、脑疾病；②合并其他严重感染；③入院前使用激素及既往行胸腔积液治疗。根据胸腔积液病因及性状分为血性癌性胸腔积液患者36 例（癌性组）、血性结核性胸腔积液患者32 例（结核性组）和非血性结核性胸腔积液患者34 例（非结核性组）。癌性组男性21 例，女性15 例；年龄26 ～84 岁，平均（55.0±13.7）岁。结核性组男性19 例，女性13 例；年龄24 ～81 岁，平均（53.0±11.4）岁。非结核性组男性20 例，女性14 例；年龄23 ～80 岁，平均（51.0±12.9）岁。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。3 组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 观察指标及检测方法

所有患者空腹8 h 后取抽肘静脉血15 ml，3 000 r/min 离心15 min，取上清检测ADA、IL-27 和TB-Ab-IgG。ADA 用谷氨酸脱氢酶偶联速率法检测；IL-27 用酶联免疫吸附试验检测；TB-Ab-IgG 用会标免疫斑点法检测，以形成红色斑点作为阳性判定标准。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用SNK-q法；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG阳性率比较

3 组血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG 阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结核性组高于癌性组和非结核性组。见表1。

表1 3 组患者血清ADA、IL-27 水平和TB-Ab-IgG 阳性率比较

2.2 ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 及3 者联合检测诊断血性结核性胸腔积液的效能

ROC 曲线结果显示，ADA、IL-27、TB-Ab-IgG及3 者联合检测诊断血性结核性胸膜胸腔积液的曲线下面积（AUC）分别为0.884、0.842、0.867 和0.926，敏感性分别为91.4%（95% CI：0.555，0.832）、79.8%（95% CI：0.451，0.612）、85.7%（95% CI：0.712，0.931）和96.8%（95% CI：0.787，0.988），特异性分别为93.7%（95% CI：0.631，0.947）、83.6%（95% CI：0.833，0.964）、88.6%（95% CI：0.787，0.998）和94.3%（95% CI：0.834，0.999）。ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 3 者联合检测优于单独检测。见表2 和图1。

表2 各检测方法对血性结核性胸腔积液的诊断效能

图1 ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 及3 者联合检测诊断血性结核性胸腔积液的ROC 曲线

3 讨论

结核性胸腔积液的诊断标准为胸腔积液培养出结核分枝杆菌及胸膜活检，前者阳性率极低，后者取材不易且阳性率低[5]。ADA 可参与免疫应答反应，结核性胸膜炎时细胞免疫被激活，体内淋巴细胞迅速上升导致胸腔积液中ADA 水平显著升高[6-7]。本研究发现，ADA 在结核性组的表达水平明显高于非结核性组。目前，虽然不同医院选取的临界值有所不同，但结果的趋势值得肯定。不同类型导致的结核性胸膜炎患者ADA 水平不一致，但本研究中ADA 特异性为93.7%，阳性值仅为87.5%，容易造成漏诊。

IL-27 作为一个细胞免疫刺激因子及调节因子，在免疫相关性疾病中发挥重要作用，包括肺炎相关的胸腔积液及系统性红斑狼疮等疾病中均有表达[8-10]。IL-27 在免疫反应过程中发挥举足轻重的调节作用，包括在结核分枝杆菌感染中的作用[11-12]。结核分枝杆菌感染与体内T 淋巴细胞有关，可发生固有免疫应答[13]。巨噬细胞感染结核分枝杆菌受刺激后能分泌IL-27，进而影响结核分枝杆菌在细胞内的生存情况[14]。ROBINSON 等[15]报道，机体感染结核分枝杆菌后，也可以协同IL-18 抑制结核杆菌的生长，阻断IL-27 外周的细胞因子，通过与其他细胞因子的联合作用来清除体内的结核分支杆菌。IL-27 除在感染时有固有免疫应答作用外，还有适应性免疫应答。GARCÍA JACOBO 等[16]发现，结核感染时主要引起细胞免疫应答，其参加免疫应答的机制可能与细胞因子、其他免疫细胞，如Treg、Th1 及Th17 等有关。

TB-Ab-IgG 检测在肺外结核患者中检出率较高。本研究中，结核性组TB-Ab-IgG 诊断的敏感性为85.7%，特异性为88.6%，由于该方法操作简便、反应快速（仅2 min），不需仪器且便于推广使用等优势，成为诊断结核性胸膜炎的一个有效辅助有段。本研究结果发现，结核性组血清ADA、IL-27 水平、TB-Ab-IgG 阳性率明显高于非结核组。ROC 曲线证实3 者联合检测具有更高的诊断价值。

综上所述，ADA、IL-27、TB-Ab-IgG 3 者联合检测具更高的诊断价值。ADA、IL-27 特异性高，TBAb-IgG 敏感性较高，有可能成为新的诊断标准，值得进一步研究确定。本研究的不足之处是样本量相对较小，对上述因子对其他疾病的诊断意义及分层标准不能完全明确，仅在宏观上明确了联合诊断对结核性胸膜炎的诊断价值。