朱学平，张国锋，陈薇薇，张瑞雪

（宁波大学医学院附属医院 1.超声科，2.手外科，浙江 宁波 315020）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是正中神经卡压性疾病，由多种病因导致腕管内容积变小，腕管内压力升高，卡压正中神经，引发相应支配区域神经肌肉功能障碍[1-2]。CTS 作为临床常见的周围神经病变，临床确诊主要依赖于临床症状、神经电生理检查、体格检查及超声检查等[3]。传统超声检查主要通过测量正中神经直径和横截面积诊断CTS，但临床应用仍有一定的局限性[4]。近年来，超声弹性成像技术成为超声研究的热点技术之一，可无创地提供组织弹性这一基本力学属性，应用在乳腺、甲状腺及前列腺等脏器，而超声弹性成像技术在周围神经系统疾病中的应用较少见[5-6]。本研究探究超高频剪切波弹性成像检测正中神经改变对CTS 的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2019年12月宁波大学医学院附属医院收治的经临床和神经电生理检查诊断为CTS 的患者108 例作为CTS 组，共134 支正中神经。其中，男性45 例，女性63 例；年龄18 ～74 岁，平均（48.32±13.49）岁；体重指数（BMI）（22.04±2.31）kg/m2；单侧病变82 例，双侧病变26 例；左手优势58 例，右手优势50 例。另取同期本院健康体检者30 例作为对照组，共60 支正中神经。其中，男性14 例，女性16 例；年龄20 ～68 岁，平均（46.24±12.95）岁；BMI（21.78±2.64）kg/m2；左手优势16 例，右手优势14 例。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①两组受试者无糖尿病等代谢方面疾病；②无结缔组织疾病；③无口服特殊药物史，如口服避孕药、异烟肼等；④无慢性遗传中毒史；⑤无胃大部分切除史；⑥无其他周围神经疾病史；⑦所有受试者签署知情同意书。

排除标准：①手腕部炎性病变，如滑膜囊肿、腱鞘炎、腕关节中部风湿性滑膜炎及痛风等；②占位性病变，如纤维瘤；③BMI＞30 kg/m2；④腕管松解术史。

1.3 方法

采用法国声科公司Aixploer 型彩色超声诊断仪，LH20-6 和L15-4 线阵探头，探头频率分别为6 ～20 MHz 和4 ～15 MHz。检查时受试者采用坐位，掌心向上，上肢处于松弛状态与身体成90 °。先涂以足量的耦合剂，将探头与皮肤接触，勿施压，进行常规二维超声扫查，于前臂区自肘窝至腕部行横切面扫查正中神经，观察正中神经的结构、形态、回声及与周围组织的关系，记录腕部豌豆骨水平及腕横纹以上5 cm 处正中神经相关数据，包括腕部豌豆骨水平处正中神经直径（DW）、腕横纹5 cm 处正中神经直径（DF）、腕部豌豆骨水平正中神经横截面积（CSAW）、腕横纹5 cm 处正中神经横截面积（CSAF）。将探头旋转90 °，沿神经长轴进行扫查。至前臂中点区域，固定探头然后切换至超高频剪切波弹性超声成像模式，获取彩色图像，根据弹性值由小到大用蓝、绿、黄、红颜色表示，待图像稳定后启动Q-BOX 功能，测量目标区域（ROI）内神经组织杨氏模量值。彩色图弹性模量0 ～100 kPa，测量区域统一设置为直径2 mm 的圆形，并置于神经内。选取2 个测量平面，即腕部腕管入口处豌豆骨水平和前臂区腕横纹上5 cm 处，并记录数据。包括豌豆骨水平正中神经的弹性模量均值（WEmean）、前臂区距离腕横纹上5 cm 处正中神经弹性的弹性模量均值（FEmean）及该平面同一感兴趣区（ROI）内正中神经与指浅屈肌的弹性模量均值比（FRatio）。所有数据测量3 次，取平均值。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组正中神经二维超声检查结果比较

CTS 患者中有36 支正中神经近端神经束结构部分消失或完全消失，且出现低回声改变；其中14 支正中神经腕横纹上5 cm 处神经束增粗，神经筛网结构仍然存在。见图1。

图1 典型病例术前超声检查及术中检查情况

CTS 组与对照组DW、CSAW值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），CTS 组高于对照组。两组DF、CSAF值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组正中神经超高频剪切波弹性超声成像检查结果比较

所有受检神经Q-BOX 颜色填充均匀，超声图像质量清晰。对照组神经弹性图的神经区域表现以蓝色及蓝色夹杂绿色为主；CTS 组神经弹性图的神经区域多表现为蓝色，偏黄、偏红为主。CTS 组与对照组WEmean、FEmean及FRatio比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），CTS 组高于对照组。见表2。

2.3 正中神经各弹性参数诊断CTS 的效能

ROC 曲线结果显示，WEmean、FEmean、FRatio诊断CTS 的曲线下面积（AUC）分别为0.830、0.768和0.752，敏感性分别为83.17%（95% CI：0.798，0.907）、79.32%（95% CI：0.712，0.856）、72.38%（95% CI：0.705，0.822），特异性分别为78.33%（95% CI：0.831，0.916）、82.15%（95% CI：0.792，0.879）、67.29%（95% CI：0.710，0.813）。见表3 和图2。

表1 两组正中神经二维超声检查结果比较 （±s）

表1 两组正中神经二维超声检查结果比较 （±s）

组别 n DW/mm DF/mm CSAW/mm2 CSAF/mm2 CTS 组 134 2.16±0.15 1.92±0.22 9.79±2.15 6.93±1.42对照组 60 2.02±0.13 1.89±0.19 7.95±1.47 6.60±1.38 t 值 6.252 0.914 6.024 1.509 P 值 0.000 0.362 0.000 0.133

表2 两组正中神经超高频剪切波弹性超声成像检查结果比较 （±s）

表2 两组正中神经超高频剪切波弹性超声成像检查结果比较 （±s）

组别 n WEmean/kPa FEmean/kPa FRatio CTS 组 134 66.26±15.39 60.28±16.28 2.10±0.73对照组 60 46.22±12.21 45.63±13.42 1.60±0.68 t 值 8.905 6.101 4.502 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 正中神经各弹性参数诊断CTS 的效能

图2 正中神经各弹性参数诊断CTS 的ROC 曲线

3 讨论

CTS 是一种临床发病率较高的周围神经病变，在一定程度上对患者的工作和生活质量造成严重影响，早诊断、早治疗有利于改善患者的预后[7]。以往主要采取电生理检查手段，但患者难以耐受，导致检查时间和检查难度增加[8]。此外，电生理检查在一定程度上依赖于检查者的操作水平，对病情的判断具有一定的主观性，导致临床检查结果差异较大。而超声作为一项无创性检查，在外周神经疾病诊断中有较为广泛的应用价值[9-10]。有学者报道，常规超声检查虽然对CTS 具有一定的诊断价值，但是对早期或轻症CTS 存在较高的误诊、漏诊现象[11-12]。CTS 疾病病理性改变在于腕管内压力长期增加，导致患者正中神经受到挤压，引起正中神经循环障碍，进而出现成纤维细胞浸润和细胞膜水肿[13-14]。患者可出现神经纤维化变性及结缔组织增厚等病理性改变，导致神经硬度增加，患者神经纤维弹性较健康人群降低[15]。

目前剪切波弹性成像这一技术主要应用于直接定量评估组织弹性，在无创肝纤维化分期诊断和各脏器肿瘤鉴别诊断中获得了显著成效，从而提高乳腺、前列腺及甲状腺肿瘤诊断的准确性[16]。超高频剪切波弹性超声成像通过发射超声、激发组织产生剪切波，并根据弹性测量公式及剪切波速度计算组织实际弹性值[17]。此外，超高频剪切波弹性超声成像不仅对组织弹性程度进行定量分析，还可重复检测提高准确性，同时对操作者技术水平要求不高，因此是一种客观的弹性检测方法。

本研究结果显示，CTS 组WEmean、FEmean及FRatio显著高于对照组。CTS 患者正中神经弹性模量值增加，可能与神经受损后神经发生水肿，神经内压力升高，同时硬度增加，难以发生形变有关。而这种神经僵硬度的增加可导致微循环压力升高，引起血流量减少，进一步增加神经硬度[18]。有研究认为，腕管压力与正中神经剪切波传播速度有关，正中神经剪切波传播速度及腕管内、外传播速度与腕管压力呈线性相关，且剪切波传播速度也可反映腕管内压力[19-20]；同时CTS腕管内压力升高可导致正中神经血液循环障碍，长期神经水肿引发神经纤维化。以上因素均可引发神经内瘢痕化，导致剪切波速度加快[21]。ROC 曲线结果显示，WEmean、FEmean及FRatio诊断CTS 的AUC 分别为0.830、0.768和0.752，进一步提示超高频剪切波弹性超声成像对CTS 的诊断具有较高的临床价值，其中WEmean诊断效能最佳。

综上所述，超高频剪切波弹性成像能够清晰地显示腕部正中神经的结构，准确反映正中神经硬度，从而为CTS 临床诊断提供一种无创、简便的手段，具有良好的临床应用价值。